Prieširdžių virpėjimas


фибрилляция предсердий фото Prieširdžių virpėjimas yra asinchroninis sužadinimas ir vėlesnis atskirų prieširdžių patalpų susitraukimas, atsirandantis dėl nenormalus, dezorganizuotas prieširdžių miokardo elektrinis aktyvumas kartu su skilvelių susitraukimo ritmo pažeidimas.

Priklausomai nuo ritmo sutrikimo trukmės ir pobūdžio, prieširdžių virpėjimas yra padalintas į keletą formų: paroksizmas (kartu su visiškai nepriklausomu simptomų išlygiavimu per 48 valandas), nuolatinis (negalima atkurti normalaus širdies veiklos ritmo be narkotikų korekcijos) ir pastovus (negalima gydyti vaistu )

Ši patologinė būklė užima pirmaujančią padėtį tarp visų galimų širdies ritmo sutrikimo formų sergamumo rodikliuose, kurie palaipsniui didėja kartu su pacientų amžiumi. Šios ar prieširdžių virpėjimo formos paplitimo rizika yra senyvo amžiaus žmonės, kuriems anksčiau pasireiškė liga, kurią apsunkino lėtinė širdies ir kraujagyslių patologija.

Prieširdžių virpėjimo priežastys

Pagrindiniai veiksniai, skatinantys skirtingo sunkumo prieširdžių virpėjimo vystymąsi, yra: hipertenzija , išeminė miokardo pažeidimas, įgyta reumato ir ne reumato pobūdžio skilvelių defektai, taip pat skydliaukės liga su kartu susirgusiu hipertireozė .

Nepaisant žymios pažangos gydymo požiūriu į reumato gydymą, daugiausia registruotų prieširdžių virpėjimo epizodų turi reumatinę kilmę. Esant situacijai, kai pacientui pasireiškia reumato ir hipertenzinės ligos įgimtos mitralinio malformacijos derinys, prieširdžių virpėjimo tipo širdies ritmo sutrikimo rizika padidėja kelis kartus.

Lėtinė išeminė širdies miokardo pažeidimo liga atsiranda ir prieširdžių virpėjimui, jei atsiranda širdies nepakankamumo požymių, o ūminio išeminio priepuolio su miokardo infarktu atveju - 30% atvejų yra nuolatinė prieširdžių virpėjimas.

Tiesą sakant, bet kokia širdies patologija, kartu su išryškinta kairiojo prieširdžių ertmės plėtimu, gali būti laikoma fono liga, sukelianti prieširdžių virpėjimo požymių vystymąsi. Dėl šios priežasties aortos širdies defektai retai yra pirminė ligos priežastis prieširdžių virpėjimui.

Atskira pacientų kategorija yra pacientai, turintys įgimtą interatrialio pertvaros ir Ebšteino anomalijos defektą. Remiantis šiuo faktu, šiems pacientams visą gyvenimą reikia stebėti ir echokardiografiškai stebėti.

Atliekant operaciją dėl širdies ir vainikinių arterijų struktūrų, reikia turėti omenyje, kad šios manipuliacijos dažnai sukelia prieširdžių virpėjimo paroksizmą. Šioje situacijoje ritmo sutrikimo požymių atsiradimas atsiranda tiek pooperaciniu laikotarpiu, tiek iš karto per operacinį vadovą. Virškinimo patogenezė grindžiama padidėjusia simpatinių ir antinksčių sistemos aktyvumu, ūminiu miokardo hipoksija ir perikardo pažeidimu.

Išskirtinės prieširdžių virpėjimo priežastys apima lėtinį alkoholizmą ir skydliaukės ligas, turinčias hipertiroidinį sindromą. Pirmoje situacijoje fibriliacijos atsiradimą sukelia ūmus apsinuodijimas arba alkoholinė kardiomiopatija, nes etilo alkoholis slopina prieširdžių laidumą. Hipertirozės atveju prieširdžių virpėjimas atsiranda dėl padidėjusio katecholaminų poveikio prieširdžių sužadinimo procesui. Senyvame amžiuje pastebimas hipertireozė, kaip provokuojantis prieširdžių virpėjimą, ir tik 25 proc. Kartu yra sunki aritmija.

Prieširdžių virpėjimo vystymosi elektrofiziologinis mechanizmas susideda iš kelių trijų riientri bangų susidarymo antrojoje, būdingas nestabilaus pobūdžio, dėl kurio jie gali dalytis į dukterines bangas. Taigi, prieširdžių virpėjimo vystymosi pagrindinė sąlyga yra su atrioveliu su trumpu RI bangos padidėjimu.

Dėl to, kad daugeliu atvejų prieširdžių virpėjimas yra susijęs su hiperkoaguliuojamais kraujo plazmos pokyčiais ir trombocitų ląstelių aktyvavimu, ši patologija yra intracardinio trombo susidarymo provokatorius, kuris vėliau gali sukelti tromboembolines komplikacijas.

Prieširdžių virpėjimo simptomai

Prieširdžių virpėjimo preliminari diagnozė, kurią patyręs kardiologas gali nustatyti pirminiu sąlyčiu su pacientu, atsižvelgiant į paciento istoriją ir objektyvų tyrimą. Tačiau reikia nepamiršti, kad kai kuriose situacijose prieširdžių virpėjimui kartu nėra sunkių klinikinių simptomų, o jo atskleidimas atliekamas asmens elektrokardiografinio tyrimo metu. Tačiau prieširdžių virpėjimo klinikinių požymių sunkumas iš esmės nepriklauso nuo širdies susitraukimų dažnio padidėjimo ir skilvelių susitraukimo disfunkcijos, kurią sukelia pagrindinė liga.

Debiutinė liga yra paciento išvaizda, sukelianti greitą širdies plakimą, dusulį, galvos svaigimą , silpnumą ir galimą bet kurios kitos patologijos, kurios nėra kartu su širdies veiklos ritmu pažeidimas. Prieširdžių virpėjimo retų apraiškų kategorija yra trumpalaikis sąmonės sutrikimas ir tipiniai stenokardinio skausmo sindromo išpuoliai.

Dėl padidėjusio natriurezinio hormono sintezės ir padidėjusio simpatinės antinksčių sistemos tono, dauguma pacientų pastebi patognomono simptomų atsiradimą, pvz., Poliurezę.

Dauguma pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, staigiai depresiškai diagnozuoja klinikines apraiškas, atsižvelgdami į visišką gerovę, ir retai šiuos pokyčius sujungia su pernelyg intensyviu alkoholio, kavos, streso poveikiu ir per dideliu fiziniu aktyvumu.

Kartu su klinikiniu objektyviu paciento tyrimu nustatomi nereguliarus širdies susitraukimų dažnis ir reikšmingas kraujo spaudimo skaičiaus svyravimas. Prieširdžių virpėjimo impulso dažniausiai yra greitas, o tik sinoatrijų mazgo silpnumas yra bradikardija . Prieširdžių virpėjimo auskultūrinis požymis yra iš pirmo žvilgsnio atsirandantis netolygus sonoriškumas.

Prieširdžių virpėjimas

Prieširdžių virpėjimo atskyrimo į klinikines formas pagrindas - jo eigos ilgis ir ne tik klinikinių, bet ir elektrokardiografinių žymenų išnykimo laikas. Kardiologai pasaulyje praktikoje naudoja vieną klasifikaciją, pagal kurią išskiriamos kelios prieširdžių virpėjimo formos. Šis suskirstymas yra svarbus norint nustatyti paciento gydymo taktiką ir pasirinkti tinkamą gydymo būdą.

Labiausiai palanki forma prieširdžių virpėjimui paciento gyvenimui yra "paroksizmas", kai esamos klinikinės apraiškos savarankiškai išsiskiria ne vėliau kaip per 7 dienas. Šis fibriliacijos variantas pasižymi nenuosekliais klinikiniais simptomais, kurie gali pasirodyti ir savaime sustabdyti keletą kartų per dieną.

Esant situacijai, kai klinikiniai ir elektrokardiografiniai prieširdžių virpėjimo parametrai išlieka ilgiau kaip 7 dienas, kardiologai nustato "patvarios" prieširdžių virpėjimo formos diagnozę ir taiko medicininį širdies aritmijų korekcijos metodą.

Stipriausia virškinimo forma yra "patvari", kurios simptomai išlieka net vartojant vaistus. Be to, prieširdžių virpėjimas yra padalintas į 3 variantus, priklausomai nuo to, ar jis dažnėja, ar sumažėja širdies susitraukimų dažnis.

Paroksizminė prieširdžių virpėjimas

Paroksizminis prieširdžių virpėjimas yra vienas iš dažniausių širdies ritmo sutrikimų tipų ir jo atsiradimas priklauso nuo sinusinio mazgo normalios funkcijos sutrikimo, po kurio chaotiškai susilpnėja kardiomiukai. Šie pokyčiai daro įtaką visoms kraujotakos sistemos struktūroms ir sukelia skirtingo sunkumo kardiohemodinamikos sutrikimus. Labiausiai palankus prieširdžių virpėjimo variantas yra normosistolinis, kurio metu reikšmingo širdies susitraukimo dažnio pokyčio nėra.

Esant situacijai, kai prieširdžių virpėjimo paroksizmas būdingas keliais epizodais, tai yra tokios sąvokos kaip "pasikartojimo" klausimas. Jaunu amžiuje dažnai neįmanoma patikimai nustatyti fibriliacijos atakos trukmės su bet kuriuo etiologiniu veiksniu, todėl šioje situacijoje daroma išvada "idiopatinė paroksizminė prieširdžių virpėjimas". Senyvo amžiaus žmonėms daugeliu atvejų galima atpažinti provokacinį paroksizminio vystymosi veiksnį (išeminė miokardo pažeidimas, padidėjęs intrakranijinis slėgis kairėje atriumoje, širdies vožtuvo aparato patologija, įvairios kardiomiopatijos formos).

Dauguma kardiologijos ekspertų teigia, kad prieširdžių virpėjimo paroksizmo klinikinių požymių sunkumo laipsnis aiškiai priklauso nuo širdies susitraukimų dažnio pokyčių, o situacija, kai šis indeksas nesikeičia, pacientas nemato jokio jo sveikatos būklės pokyčių. Tačiau, jei pacientas pastebimai padidina širdies susitraukimų dažnį prieširdžių virpėjimo paroksizmo metu, atsiranda klasikinis klinikinių simptomų kompleksas, kurį sudaro staiga širdies plakimo atsiradimas, širdies nepakankamumo pojūtis, apsunkintas kvėpavimas ir padidėjęs dusulys, kuris patogeniškai padidėja gulint, prakaitavimas ir vidinis nerimas.

Atvirkštinė situacija, kai prieširdžių virpėjimo paroksizmas atsiranda dėl reikšmingo širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo, pacientui pasireiškia visi hipoksijos požymiai (sąmonės netekimas, pulso ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumas). Ši paciento būklė yra labai svarbi ir reikalauja nedelsiant įgyvendinti visas reanimacijos priemones. Su šiuo paroksizminės prieširdžių virpėjimo kurso variantu pastebimai padidėja gyvybei pavojingų paciento būklių būklė ( kardiogeninis šokas , ūminis kvėpavimo nepakankamumas, širdies sustojimas). Ilgalaikis netgi trumpalaikio prieširdžių virpėjimo paroksizmo poveikis apima trombogenizmo procesų aktyvavimą, kuris vėliau tapo emocinių komplikacijų šaltiniais.

Optimalaus gydymo prieširdžių virpėjimo paroksizminės formos pacientų gydymo taktika pirmiausia priklauso nuo užpuolimo pradžios trukmės. Taigi, jei atakos trukmė jo įsteigimo metu neviršija 48 valandų ribos, pagrindinis gydymo tikslas yra visiškai atkurti sinusinio ritmo. Esant situacijai, kai prieširdžių virpėjimo atakos trukmė viršija dvi dienas, pacientui rekomenduojama atlikti pervažinį echokardioskopiją, kuri leidžia aptikti net minimalius trombozės sluoksnius ir nustatyti nedelsiant atkurti sinusinio ritmo.

Pirmą kartą prieširdžių virpėjimo paroksizmui pirmą kartą skiriant preparatą, rekomenduojama 5 ml / kg dozę vartoti 5 mg / kg paciento svorio, praskiesto 5% gliukozės tirpalu, 250 ml į veną, nes šis vaistas turi teigiamą poveikį širdies susitraukimų normalizavimui kuo trumpesnį laiką kartu su minimaliomis nepageidaujamomis reakcijomis. Iki ligoninės stadijos optimaliausias vaistas, skirtas užkirsti kelią paroksizminėms prieširdžių virpėjimui, yra propanormas per parą 600 mg per burną.

Prieširdžių virpėjimo diagnozė

Pagrindinės diagnostikos priemonės, leidžiančios beveik 100% atvejų nustatyti patikimą "prieširdžių virpėjimo" diagnozę, yra echokardioskopija ir elektrokardiografija. Tačiau, norint nustatyti tokios formos aritmijos paciento gydymo taktiką ir tikslingą gydymo schemą, būtina nustatyti aritmijos priežastis, dėl kurios pacientui rekomenduojama atlikti visapusišką patikrą (koronarinė angiografija, streso vaistų testai, skydliaukės laboratorinė diagnostika ir kt.).

EKG plėvelės prieširdžių virpėjimas turi būdingas patognomonines savybes, kurios leidžia teisingai nustatyti ne tik fibriliacijos buvimo faktą, bet ir nustatyti jo klinikinę formą. Pagrindiniai prieširdžių virpėjimo EKG kriterijai yra: atsitiktinės fibriliacijos bangos atsiradimas su dažniu iki 600 per minutę, turinčiais skirtingą amplitudę ir trukmę, be p-bangos visų vinių, registruojant įvairius RR intervalus, rodančius nenormalią skilvelių susitraukimą, elektrinė alternatyva, kurią sudaro išvaizda QRS komplekso amplitudės svyravimai ir jo formos pokyčių visiškas nebuvimas.

Atliekant EKG tyrimą galima nustatyti netiesioginius išeminio pobūdžio židininių miokardo pažeidimų požymius, leidžiančius nustatyti prieširdžių virpėjimo vystymosi priežastį.

Kvalifikuotoje echokardiografijoje turi būti duomenys apie kairiojo skilvelio miokardo kontraktilumą, širdies vožtuvo aparato būklę, trombinių intraluminalinių sluoksnių buvimą.

Prieširdžių virpėjimo gydymas

Šiuo metu pasaulinė kardiologų asociacija sukūrė ir taiko vieną terapinių priemonių algoritmą, skirtą prieširdžių virpėjimo sustabdymui. Visi prieširdžių virpėjimo gydymo būdai yra naudojami arba siekiant sumažinti klinikinius simptomus, ar užkirsti kelią galimoms komplikacijoms, kurios kelia grėsmę paciento gyvenimui.

Ne visose situacijose patartina visiškai atsinaujinti normalų sinusinio ritmo, tačiau to pakanka tik siekiant užtikrinti optimalų širdies ritmo greitį. Sinuso ritmo atstatymas leidžia visiškai pašalinti aritmiją ir jo sukeltas hemodinamikos sutrikimus ir žymiai pagerinti paciento gyvenimą.

Optimizuojant širdies susitraukimų dažnį ir fibriliacijos požymių išsaugojimą, tromboembolinių sutrikimų rizika žymiai padidėja, todėl šiam pacientų grupei reikia ilgo antikoaguliantų terapijos. Optimalus širdies susitraukimų dažnis pacientų, turinčių nuolatinį prieširdžių virpėjimo variantą, kategorijoje yra 90 smūgių per minutę, o vidutinis širdies ritmas, registruotas Holterio stebėjimo metu, neturėtų viršyti 80 smūgių per minutę.

Esant situacijai, kai pacientui visiškai nepasireiškia klinikiniai fibriliacijos ir hemodinamikos sutrikimų požymiai, 72 valandas reikėtų skirti tikimiems pacientams, nes beveik 50% pacientų pastebimi spontaniniai širdies aritmijų požymiai. Jei pacientui pasireiškia prieširdžių virpėjimo požymių išsaugojimas, nuolatinio sinusinio ritmo atstatymas prisideda prie antiaritminio gydymo ir elektrinės kardioversijos paskyrimo. Be to, pacientams, kuriems yra nuolatinė prieširdžių virpėjimas, prieš vartojant antiaritminius vaistus reikia širdies ritmo optimaliai sumažinti (0,25 mg digoksino intraveniniu būdu kas 2 valandas, kol didžiausia įmanoma dozė yra 1,5 mg, amiodaronas per parą per parą dozė 800 mg, propranololis į veną, apskaičiuotas paciento, išreikšto 0,15 mg / kg kūno svorio, verapamiliu į veną 0,15 mg / kg paciento svorio dozė). Taigi visiškai stabilus sinusinio ritmo atstatymas turėtų būti pradėtas tik pasiekus tinkamą širdies susitraukimų dažnio sumažėjimą.

Visiško stabilaus sinusinio ritmo atstatymo galimybės pacientui, kuriam pasireiškia pastovus prieširdžių virpėjimas kartu su sunkia mitralinės stenozės forma, yra minimalus. Tuo pačiu metu didelis procentas pacientų, sergančių ūmiu fibriliacijos laikotarpiu, gali visiškai išgydyti sinusinį ritmą vartojant narkotikų arba elektropulso kardioversiją.

Pacientams, kuriems nėra reikšmingos struktūrinės miokardo ir skydliaukės širdies aparato pažeidimų, vaistų sukeltos kardioversijos vaistai yra chinidinas (300 mg paros dozė) ir propafenonas (į veną purškiamas 1 mg / kg kūno svorio dozėmis), o jei nėra teigiamų rezultatų šie vaistiniai preparatai turėtų būti pakeisti amiodaronu (800 mg paros dozė) arba prokainamidu (5 mg / kg kūno svorio doze 1 kg paciento doze).

Pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą dėl stazinio širdies nepakankamumo, rekomenduojama atlikti kardioversiją amiodaroną, kadangi šis vaistas ne tik sumažina širdies susitraukimų dažnį, bet ir turi minimalų inotropinį poveikį. Gydant pacientus, kuriems yra nuolatinė prieširdžių virpėjimas, turėtų būti teikiama pirmenybė propatenonui.

Prieširdžių virpėjimo metu kardioversija gali būti skubiai ir planuojama. Nurodymai, kaip skubiai naudoti elektropulso terapiją, yra prieširdžių virpėjimo paroksizmo, kartu su ūminiu koronariniu sindromu , hipertenzijos krizės, ūminio širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo, faktas. Kardioversijos elektrine metodu vienu metu galima pasiekti keletą teigiamų rezultatų: pagerinti kardiohemodinamikos rodiklius, siekiant sumažinti širdies nepakankamumo pasireiškimus. Tačiau nepamirškite apie galimas šios technikos komplikacijas, kurias sudaro embolijos požymiai, skilvelinė tachikardija , arterinė hipotenzija ir ūminis kairiojo skilvelio gedimas.

Absoliutūs nurodymai dėl elektros kardioversijos naudojimo planuojamoje tvarkoje yra tokie kriterijai: visiškas vaistų vartojimo efektyvumo trūkumas, individuali netolerancija ar kontraindikacijų vartojimas su bet kuriuo antiaritminio gydymo komponentu, nuolatinis širdies nepakankamumo požymių progresavimas, duomenų apie sėkmingas kardioversijos epizodus paciento anamnezėje prieinamumas .

Kaip ir bet kokia medicininė manipuliacija, kardioversijos elektrinėje metodikoje yra daug kontraindikacijų vartoti (lėtinis intoksikacija su širdies glikozidų grupės vaistais, nuolatinė hipokalemija , infekcinė ligų grupė paūmėjimo laikotarpiu, dekompensuotas širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimas ). Prieš taikydami elektrinės kardioversijos procedūrą, būtina paruošti pacientą, kurio metu visiškai pašalinami diuretikai ir širdies glikozidai ne trumpiau kaip 5 dienas, ištaisomi esami elektrolitų sutrikimai, antiaritminių vaistų naudojimas prisotintose dozėse, antikoaguliantai ir premedikacija prieš pat gydymą.

Kardiologinės chirurgijos technologijų progresavimo epochoje sukurtos sąlygos veiksmingam prieširdžių virpėjimo chirurginiam pašalinimui, kurios metu sukuriamos papildomos kliūtys riientri bangoms širdies ritmo smegenų širdyje ir užkertamas kelias fibriliacijai. Šis metodas leidžia efektyviai atstatyti ir išlaikyti sinusinio ritmo ne tik paroksizmalų, bet ir nuolatinį prieširdžių virpėjimo variantą. Chirurginio gydymo trūkumas yra būtinybė atlikti elektrokardiostimuliaciją nuotolinėje reabilitacijos operacijoje po operacijos. Šiuo metu prieširdžių virpėjimo chirurginis gydymas izoliuotoje formoje yra labai retas ir daugeliu atvejų derinamas su chirurgine širdies defektų korekcija.

Prieširdžių virpėjimo prevencija

Po to, kai pacientas matė visus normalaus sinusinio ritmo atkūrimo požymius, reikia skirti didesnę antiaritminio terapijos dozę, kad būtų užkirstas kelias kitai paryškimo fibriliacijai. Šiuo tikslu Propaghenono grupės preparatai yra puikūs, todėl 50% atvejų 50% atvejų leidžia išlaikyti sinusinį ritmą per vienus metus. Absoliutus kontraindikacijos šio vaisto vartojimui yra laikotarpis po infarkto ir kairiojo skilvelio disfunkcija. Tačiau neseniai atsitiktinių imčių antiaritminių vaistų vartojimo tyrimai ir jų teigiamas poveikis ligos pasikartojimo prevencijai rodo didžiausią amiodarono veiksmingumą, kuris neturi daugelio nepageidaujamų reakcijų ir ilgą laiką gali būti naudojamas palaikomosiose dozėse.

Vaistų profilaktika prieširdžių virpėjime yra naudojama tik tuo atveju, jei padidėja recidyvo rizika, dėl kurios pablogėja paciento būklė. Po pirmosios idiopatinės paroksizminės prieširdžių virpėjimo epizodo, kaip profilaktinę priemonę, nerekomenduojama skirti vaistų nuo antiaritminio poveikio, ir pakanka stebėti provokuojančių veiksnių ribojimo režimą. Jei fibriliacijos priežastis yra bet kokia lėtinė patologija, jo pasikartojimo prevencija bus etiotropinio gydymo naudojimas.

Pagrindinis ne narkotikų profilaktikos metodas, kurio veiksmingas įrodytas teigiamas veiksmingumas, yra kateterio formos tiesinė adrenalino atrioventrikulinio mazgo plėtra, kurios veikimo mechanizmas yra papildomų barjerų, trukdančių sužadinimo bangų sklidimui, sukūrimas. Remiantis statistiniais duomenimis, šis metodas leidžia 40 proc. Pacientų daryti be fibriliacijos pasikartojimo vaistų profilaktikos.

Prieširdžių virpėjimo prevencinėms priemonėms turėtų būti siekiama ne tik užkirsti kelią ligos pasikartojimui, bet ir sumažinti komplikacijų riziką, tarp kurių pirmaujančią padėtį užima smegenų kraujagyslių trombembolija. Kaip pagrindinis gydymo profilaktinis gydymo būdas šioje situacijoje veikia adekvati antikoaguliantinė terapija, kuri turi būti taikoma pacientams, sergantiems mitraliniu defektu, hipertenzija, miokardo infarkto buvimu ir smegenų išemine išemija epizodams anamnezėje. Tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pasirinktas vaistas yra acetilsalicilo rūgštis, kai per parą geriama 365 mg per parą.