Hemotoraksas


гемоторакс фото Hemotoraksas yra kraujo kaupimas tarp pleuros lakštų, atsiradusio dėl kraujavimo iš didelių plaučių ir intrahorizontalių kraujagyslių su krūtinės sienelės, diafragmos ir vidurių smegenų organų sužalojimu.

Skirtingai nuo pneumotorakso, kurio atsiradimo mechanizmas yra panašus į hemotoraksą, perkrovos atveju kraujyje pleuros ertmėje, atsiranda ne kvėpavimo nepakankamumo simptomų ir hipovoleminių simptomų kompleksas, kuris dažnai yra sudėtingas dėl hemoraginio šoko ir mirtino rezultato požymių. Tačiau daugumoje situacijų, kai atvira krūtinės liga, atsiranda hemopneumotorakso požymių.

Šios patologijos pasireiškimo dažnis yra bent 25% tarp visų krūtinės traumos atvejų. Hemotoraksas reiškia skubių nosologinių ligų, kurioms reikia ankstyvos diagnozės ir skubios medicininės intervencijos, kategorija.

Hemotorakso priežastys

Dažniausias etiopatogenezinis hemotorakso atsiradimo veiksnys yra trauminis uždaras krūtinės ląstos pažeidimas su kaulų skeleto pažeidimu. Dėl to yra vadinamasis "trauminis hemotoraksas".

Nepriklausoma hemotorakso forma laikoma pooperacinio tipo, kuri neturėtų būti laikoma jatrogeniniu poveikiu. Pooperaciniu laikotarpiu pacientams, turintiems torakotomiją, dažniausiai būna kreguliuotas hemotoraksas, kuris nėra pavojingas paciento gyvenimui. Labai retai hemotoraksas veikia kaip pleuros punkcijos arba kaklelio slankstelių, esančių šiek tiek žarnos pažeidimas, komplikacija.

Kai kurios krūtinės ertmės patologiją gali susilpninti hemotorakso vystymasis. Šios ligos apima destruktyvias tuberkuliozės formas, vidurių ir plaučių organų piktybines navikas, pleuros karcinomatozę, intraarakalinių arterijų kraujagyslių aneurizminį dilataciją. Be to, lėtinės kraujo ligos, pažeisdamos koaguliacines savybes, gali paskatinti hemotorakso vystymąsi esant visiškos gerovės fone.

Kraujo kaupimosi pleuros ertmėse katogenetiniai mechanizmai yra vienodi visoms hemotorakso rūšims ir yra pagrįsti trauminiu defektu arba padidėjusia kraujagyslių sienelės pralaidumu. Sukaupto kraujo tūris priklauso ne tik nuo plaučių vientisumo sutrikimo laipsnio, bet ir nuo pažeidimo vietos. Su vidutinio ir mažo kalibro indais, esančiais periferinėse plaučių dalyse, sugadinta nedidelis hemotoraksas. Esant situacijai, kai sugadinamos didelių pagrindinių indų sienos, išsivysto bendras hemotoraksas, kartu su sunkiais hemodinamikos sutrikimais ir mirtimi.

Koaguliuoto hemotorakso požymių atsiradimas yra dėl didelio intrapleurinio kraujavimo, kurio metu kraujo krešėjimo procesas labiausiai aktyvus per pirmas 4-5 valandas nuo kraujavimo pradžios. Kraujagyslių hemotorakso rizika padidėja pacientams, sergantiems kraujo krešėjimo savybių pažeidimu.

Simptomai ir hemotorakso požymiai

Klinikinis hemotorakso vaizdas priklauso nuo kraujo tėkmės, patenkančios į pleuros ertmę, plaučių audinio vientisumo pažeidimo buvimą arba nebuvimą, taip pat apie medialingos struktūros būklę.

Situacijoje, kai yra mažas hemotoraksas, pacientas neduoda aktyvių skundų, o fiziniai duomenys yra minimalūs arba jų nėra. Kai kuriais atvejais pacientai skundžiasi, kad be skausmo krūtinės paveikta pusė krūtinės skausmas, taip pat dusulys.

Esant žalai didelio kalibro indams, pacientas susiduria su tipiškais simptomų kompleksu, kurio būdingos pasireiškimo yra išreikšti hemodinamikos ir kvėpavimo sutrikimai. Vyraujanti dauguma pacientų, sergančių hemotoraksu, skundžiasi dėl ūminio daggerache pusės krūtinės ląstos, tipiškai apšvitinant į viršutinį pleištą ir nugarą, kuris sustiprinamas menkiausiais krūtinės judesiais ir kvėpavimu. Hemodinaminiai sutrikimai pasireiškia hipotenzija ir padidėjęs širdies susitraukimų dažnis.

Labai sunkus hemotorakso požymis yra hipovoleminio šoko simptomų atsiradimas, pasireiškiantis stipriu silpnumu, galvos svaigimu , sutrikusio sąmonės laipsniu (alpimas, sopuras, koma).

Trauminis hemotoraksas beveik 70-80% atvejų yra dėl skirtingų lokalizacijos šonkaulių lūžių ir kaulų dalelių išstūmimo. Esant tokiai situacijai, pagrindinis plaučių parenchimo vientisumo pažeidimo ženklas yra paciento hemoptizės atsiradimas. Krūtinės lieknėjimas sukelia sunkų skausmą ir nustatomas krūtinės struktūros patologinis judumas. Esant ryškiam kaulų fragmentų poslinkiui, yra tarpulmoninės ir poodinės emfizemos požymių (minkštųjų audinių buvimas hematomos ir krepito metu minkštųjų audinių palpacija).

Išgydytas hemotoraksas neturi specifinių klinikinių apraiškų ir būdingas tik diskomfortas krūtinės ertmėje kvėpavimo takų judesiais, taip pat vidutinio sunkumo kvėpavimo sutrikimai.

Su pailgiu hemotoraksu yra sukurtos sąlygos pleuros lapų infekcijai ir plaučių klinikinės empiemos (karščiavimo tipo karščiavimas, apsinuodijimo sindromas, kosulys su gausiu gleivinės skreplių išsiskyrimu) raida.

Teisingai atliekant pirminį paciento tyrimą, naudojant visus galimus fizinio tyrimo metodus (palpacija, perkusija, plaučių ir širdies auskultavimas) beveik 70% atvejų galima patikimai nustatyti "hemotorakso" diagnozę, jeigu yra žinoma jo atsiradimo priežastis (traumos būklė krūtinės angoje anamnezėje). Kai regimasis kontaktas su pacientu atkreipia dėmesį į išreikštą blyškę, padidėjusią drėgmę ir odos temperatūros mažėjimą. Sugadinta pusė krūtinės yra mažiau aktyvi kvėpavimo veikloje, galbūt atsiranda vietinis išpūtimas iš tarpdisciplininių erdvių, esančių uždegimo pusėje. Kai krūtinės lūšis virš tariamo kraujo kaupimosi vietos (dažniausiai plaučių laukų apatinėse dalyse) nustatomas blukus garsas, o auskultuojantys hemotorakso požymiai yra visiškas vezikulinio kvėpavimo nebuvimas virš paveiktos zonos.

Kairysis hemotoraksas su dideliu kraujo kiekiu pleuros ertmėje susideda iš įvairių mediastininių struktūrų išstūmimo simptomų, pasireiškiančių absoliučios širdies buklumo ribų pasislinkimu.

Paprastai hemotoraksas turi palankų rezultatą, kuris susideda iš pleuros ertmėse esančių likučių kraujo krešulių rezorbcijos ir mažo linijinio pleuros ertmės susidarymo. Šis ligos baigtis galimas tik tada, jei gydymas yra tinkamai atliekamas visiškai. Kai kuriais atvejais hemotoraksą lydi pleuros ertmės infekcija ir pleuros empiemos požymių atsiradimas, kuris dėl masinio antibiotikų terapijos nebuvimo gali sukelti užkrečiamą-toksinį šoką ir netgi mirtį.

Hemotorakso diagnozė

Tarp visų žinomų laboratorinių ir instrumentinių metodų, skirtų hemotorakso diagnostikai, tinkamiausi yra: radiacijos vaizdavimo metodai (fluoroskopija, pleuros ertmės ultragarso skenavimas, kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija), bronchoskopija su tuo pačiu biopsija, skreplių citologija, siekiant nustatyti netipinių ląstelių buvimą, diagnostikos torakocentesas vykdant Rivilua-Gregoire ir Petrov.

Paprasčiausias spektaklis ir daugeliu atvejų informatyvus būdas patvirtinti hemotoraksą diagnozės radiacijos metodu yra krūtinės ląstos ertmės organų apžvalga fluoroskopija. Siekiant diagnozuoti mažą kraujo kiekį pleuros ertmėje, yra rekomenduojama atlikti rentgenografiją stovint ar vėliau.

Priklausomai nuo vidinio kraujavimo tūrio, yra ir kitų odos požymių:

- tamsumo atsiradimas su viršutine viršutine kūgio riba, homogenine struktūra ir padidėjęs intensyvumas arba bendras tamsėjimas visose plaučių laukuose;

- aiškios kaulų-diafragminių arba kardio-diafragminių pleuros sinusų struktūros stoka;

- trūksta diafragmos kupolo vizualizavimo iš pažeidimo šono;

- mediastininių struktūrų perkėlimas ir skirtingas plaučių kolageno kiekis.

Radiologinis tyrimas gali atskleisti riboto hemotorakso požymius, kurie atsiranda pacientams, sergantiems pleuros ertmių sąnariais. Ribotas hemotoraksas yra matomas kaip tamsėjimas su aiškiais kontūrais, homogenine struktūra ir paprastai šie pokyčiai yra lokalizuoti viduriniuose ir apatiniuose plaučių laukuose.

Standartinė rentgenografija leidžia tik įvertinti skysčio lygį pleuros ertmėje ir, matyt, atskleisti sukaupto kraujo tūrį. Taigi esama viso viso krūtinės pusės tamsėja rodo, kad pleuros ertmėje yra mažiausiai du litrai kraujo, o jei viršutinė tamsumo riba yra antrosios ribos užpakalinio segmento lygyje, kraujo tūris yra nuo vieno iki dviejų litrų. Ultragarso diagnostikos specialybė yra netgi mažo kraujo kiekio įvertinimas.

Nustatę įprastą kraujo įplaukų ertmę, patartina pagaminti diagnozuojamą pleurocentę su pleuros ertmės turiniu. Ši manipuliacija atliekama siekiant nustatyti nuolatinį kraujavimą ir pleuros lapų infekcijos požymius. Užkrėsto hemotorakso kriterijus yra teigiamas Petrovos testas, kurio metu nustatomas aspiro kraujo nuosėdų skaidrumas ir aptikimas. Jei infekcijos įtariama pleuros ertmė, būtina atlikti ne tik citologinį, bet ir aspiracinį bakterinį tyrimą. Iš anksto nustatomas nuolatinis intrapleurinio kraujavimo požymis yra teigiamas "Rivilua-Gregoire" tyrimas, kuris reiškia, kad yra kraujo krešėjimo požymių.

Labiausiai informatyvus diagnostinis metodas, leidžiantis diagnozuoti mažą kraujo kiekį pleuros ertmėje, taip pat kraujo krešulių tipo hemotoraksą, yra diagnostikos torakoskopija. Reikėtų pažymėti, kad torakoskopijai turi būti griežtos indikacijos: krūtinės prasiskverbiantis peilio žaizda, kurios lokalizacija yra žemiau septintojo intercostalio vietos (neįtraukiant krūtinės ląstos žalos), mediastininių organų (širdies ir didelių indų) sužalojimas, pleurocentės (daugiau kaip 1 litras), pneumotoraksas.

Kaip ir bet kokia invazinė manipuliacija, torakoskopija turi kontraindikacijas vartoti, tarp kurių reikia atkreipti dėmesį į: hemoraginį šoką, širdies tamponadą ir pleuros ertmės išnykimą.

Gemotorakso gydymas

Gydymą pacientu su hemotoraksu turėtų spręsti skirtingų profilių gydytojai: chirurgas, pulmonologas, angiologas ir reabilitologas.

Tam tikrų terapinių manipuliavimų, atliktų hemotorakse, sėkmė pirmiausia priklauso nuo to, ar anksti diagnozuojama ši gyvybei pavojinga būklė pacientui, taip pat laiku teikiamos pirmosios kvalifikuotos priežiūros paslaugos.

Bet kokios formos hemotorakso gydymas turėtų būti atliekamas kuo anksčiau, nes kraujas yra viena iš labiausiai palankių maistinių medžiagų, skirtų patogenų dauginimui. Dažniausiai užkrėstų hemotorakso patogenai yra privalomi anaerobinei florai.

Konservatyvūs gydymo metodai naudojant antibakterinius ir priešuždegiminius vaistus vartojami tik mažam hemotoraksui, kuris neturi reikšmingų paciento sveikatos sutrikimų. Konservatyvus gydymas turėtų būti atliekamas pagal privalomą radiologinį monitoringą. Optimalus laikas mažam hemotorakso atsikratymui yra nuo dviejų savaičių iki vieno mėnesio. Siekiant pagreitinti kraujo krešulių rezorbcijos procesą pacientams, kuriems yra kraujo krešėjimo požymių, patartina priskirti proteolitinius fermentus parenteraliai (2,5 mg chimotripsino į raumenis vieną kartą per parą su mažiausiai 15 injekcijų kursu), taip pat tiesiogiai pleiskanuojant pleuros ertmes su Urokinazės, streptokinazės tirpalais.

Pirmoji pagalba prieš hemotoraką priešgimdos stadijoje yra tinkama analgezija, naudojant 2 ml 50% Analgin tirpalo, naudojant intramuscular infuziją, deguonies terapiją. Esant situacijai, kai yra hipovoleminio šoko požymių, patartina nedelsiant suleisti 400 ml Reopoliglyukino į veną.

Pacientui, sergančiam hemotorakso požymiais, privaloma hospitalizuoti chirurgijos ligoninėje atlikti instrumentinius diagnostikos metodus ir nustatyti tinkamą gydymo taktiką. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad pageidaujamas paciento transportavimo būdas yra "pusės sėdėjimo" pozicijos evakavimas ant neštuvų.

Didelis kraujo kiekis pleuros ertmėje, kartu su centrinės hemodinamikos pažeidimu, reikalauja tinkamo širdies ir kraujagyslių vaistų vartojimo (Mesaton 1% tirpalo 2 ml dozėje po oda švirkščiamas 0,06% Korglikona 1 ml tirpalo, ištirpinto 10 ml izotonijos natrio chlorido tirpalas infuzijos būdu).

Esant situacijai, kai yra didžiulis intrapleuros kraujavimas kartu su poemergaragine anemija, pacientui rekomenduojama atlikti pakartotinę eritrocitų masės arba pilvo kraujo perpylimą, kad būtų išvengta hipovoleminio šoko.

Hemotorakso antikorozinių priemonių algoritmas susideda iš šių medicininių manipuliacijų:

- antiseptikui įmirkto tvirto tvarsčio įvedimas;

- prieiga prie deguonies;

- atlikti vagosimpatetinę naujokaino blokadą;

- Infuzijos terapija (40% gliukozės tirpalo į veną, 5 ml 5% injekcinio askorbo rūgšties tirpalo, 25-50 mg hidrokortizono į raumenis, 10 ml kalcio chlorido tirpalo 10 ml į veną).

Stacionaruje pirminė medicininė priežiūra yra atliekamas pirminis chirurginis krūtinės ląstos sužalojimų gydymas ir esant situacijai, kai nėra pastebimų žalos gyvybiškai svarbiems organams ir krūtinės ląstos struktūroms, atliekamas hemostasas ir siūlai. Jei krūtinės ląstos yra pažeistos, būtina parengti pacientą skubos tvarka, siekiant išplėsti torakotomiją, kartu su sutrikusia siūle.

Absoliutus indikacija išplėstinei torakotomijai, siekiant nustatyti esamo pažeidimo lokalizaciją ir siuvimą, yra teigiamas Rivilua-Gregoire testas, rodantis, kad kraujavimas į pleuros ertmę tęsiasi.

Po torakotomijos sukūrimo, pleuros ertmėje, esančiame pažeidimo šone, reikia toliau išskyriuoti kaupiamąjį kraują, drenažai su 2-2,5 cm diametru. Tinkamiausia drenažo įrengimo lokalizacija yra šeštoji tarpo zona tarp vidurio paakio linijos. Kraujo skysčio išskyrimas yra aktyvus ar pasyvus metodas. Drenažo vamzdžio pašalinimo indikacija yra visiškai nutraukus skysčio išleidimą iš pleuros ertmės ir ši manipuliacija atliekama laikantis antiseptikų taisyklių.

Jei nėra torakotomijos požymių, pleurocentė yra atliekama kraujo pašalinimui iš pleuros ertmės. Šioje situacijoje labiausiai fiziologinė vieta yra punkcija, kuri yra septintoji tarpo zona tarp nugaros paakio linijos, tačiau pageidautina atlikti torazentesą ultragarso keitiklio valdyme. Siekiant pašalinti padidėjusius kvėpavimo ir hemodinamikos sutrikimus, atliekama pleuros punkcija.

Gydant koaguliuoto hemotorakso ir fibrotorakso, kuris atsiranda po neveiksmingo pleuros ertmės drenažo ir vėlesnio didžiųjų pleuros ertmės atsiradimo, pleuros ertmės skalbimas su proteolitiniais fermentais yra neefektyvus. Vienintelis rekomenduojamas koaguliuoto hemotorakso chirurginio gydymo metodas yra torakotomija, kurios metu kartu atliekamas pleuros ertmės antiseptinis gydymas, naudojant tirpalus, kurių sudėtyje yra ne mažiau kaip 10 g / l laisvojo jodo (Betadinas, Yoks).

Torakoskopija atliekama ne tik pleuros ertmės vizualizavimui, bet ir suskaidytų pleuros lapų atskyrimui rankiniu būdu priimant. Pašalinus krešuliuoto kraujo krešulius, būtina suaktyvinti elektrokobuliantą visus esamus kraujagyslių sienos pažeidimus. Taigi, videotorakoskopija laikoma labiausiai pageidaujamu diagnostiniu ir terapiniu metodu su sutrumpėjusiu hemotoraksu.

Reabilitacijos laikotarpis po chirurginio ar konservatyvaus gydymo turėtų būti skirtas pašalinti galimas komplikacijas ir išvengti pleuros ertmės sukibimo proceso. Pacientui rekomenduojama atlikti specialią respiratorinę gimnastiką, taip pat ankstyvą motorinę veiklą pooperaciniu laikotarpiu. Siekiant pagreitinti plaučių audinio plitimą ir užkirsti kelią pleuros malonumų atsiradimui, pacientams, kuriems buvo hemotoraksas, rekomenduojama užsiimti maudymosi ir sporto pėsčiomis.