Cholestazė


холестаз фото Cholestazė yra patologinė būklė, kai sumažėja tulžies išsiskyrimas iš storosios žarnos, kuris atsiranda dėl jo gamybos ar ekskrecijos pažeidimo. Priklausomai nuo etiopatogenezinių mechanizmų tulžies srauto pažeidimas dvylikapirštėje žarnoje atskiras ekstrahepatikos cholestazės ir jo intrahepatinės formos, kurios iš esmės skiriasi klinikinių apraiškų.

Daugeliu atvejų specialistai vartoja terminą "cholestazės sindromas", nes ši patologinė būklė nėra nepriklausoma nosologinė forma. Patomorfologiškai ši patologija pasireiškia tulžies lašelių atsiradimu kepenų ląstelėse ir aplink dilatuotais kanalais (intrahepatinis cholestazis). Jei yra choletazės ekstrahepazinis variantas, tulžies lašai kaupiasi daugiausia aplink išsiplėtusias tulžies latakus ir nedidelį kiekį tiesiogiai kepenų parenchime.

Ilgalaikio kepenų cholestazė sukelia keistos ir negrįžtamo kepenų struktūros sutrikimų atsiradimą. Išplėstoje patologinio proceso fazėje padidėja tulžies kapiliarų tinklas, trombozių masių susidarymas induose, duslintuvo dangalo išnykimas kanalų membranų projekcijose ir padidėjęs ląstelių membranų pralaidumas, kuris yra histologinis cholestazės kriterijus.

Lėtinė cholestazė, be minėtų pokyčių, būdinga negrįžtamų sutrikimų atsiradimui, atsiradusio dėl tulžies infarktų, sklerozės zonų ir mikroabscesijų formavimo. Gastroenterologinio profilio ekspertai teigia, kad praktiškai bet koks kepenų pažeidimas, kaip struktūrinis vienetas, neišvengiamai sukelia cholestazės patogenezinius mechanizmus. Be to, yra keletas patologijų, kartu pažeista tiek intrahepatinės, tiek ekstrahepatinės lokalizacijos kanalai.

Cholestazės priežastys

Tarp patologinių sąlygų, galinčių sukelti cholestazės vystymąsi, yra daugybė ligų, tačiau visi šie etiologiniai veiksniai sujungia vieną etiopatogenezinį cholestazės vystymosi mechanizmą. Taigi, pagrindinis patogenezės ryšys yra žalingas tulžies rūgščių poveikis kepenų ląstelėms. Visos ligos ir patologinės sąlygos, kurios yra cholestazės vystymosi fonas, paprastai susideda iš dviejų patogenezių kategorijų: ligos, kartu su pažeidžiamu tulžies susidarymu reikiamu kiekiu ir patologinėmis sąlygomis, kurios sutrikdo įprastą tulžies tekėjimą.

Kepenų formavimo funkcijos pažeidimas pastebimas kepenų parenchimo alergijos pažeidimuose, viruso ir toksinio poveikio organizmui, kuriame vyrauja toksiškų medžiagų lokalizacija kepenyse. Be to, tulžies susidarymo procesą neigiamai veikia sutrikusios žarnos mikrofloros, kepenų cirozės pokyčiai ir endotoksemijos sąlygos. Šiai etiopatogenezinei kategorijai yra intrahepatinė nėščių moterų cholestazė.

Įprastą tulžies išsiveržimo procesą neigiamai veikia patologiniai tulžies latako pokyčiai (cholangitas, duktopatija, Caroli liga), įgimtos tulžies latakų sistemos anomalijos ir sisteminė tulžies cirozė . Tokios sisteminės ligos kaip tuberkuliozė , limfogranulomatozė ir sarkoidozė neišvengiamai sukelia kepenų ir tulžies sistemos struktūrų įprastą veikimą, tačiau šie sutrikimai vystosi daugiausia vėlyvose pagrindinės ligos stadijose.

Intrahepinė cholestazė visais atvejais yra susijusi su pernelyg dideliu uždegimo rūgščių kaupimu ne tik kraujyje, bet ir įvairių tipų audiniuose, kurių vienalaikio nepakankamo kiekio yra plonosios žarnos dvylikapirštės žarnos liumenyje. Kepenų cholestazė gali pasireikšti keliomis formomis. Taigi, naudojant jo funkcinį variantą, žymiai sulėtėja vamzdelių tulžies pūslė, o morfologinė cholestazė kartu su hepatocitų ir tulžies latakų projekcija yra reikšmingas skilvelių komponentų nusėdimas. Kepenų cholestazės klinikinė forma pasireiškia tada, kai tulžies komponentai atidedami kraujyje, o įprastomis sąlygomis tulžies rūgštys išskiriamos į tulžį.

Intraperitinio cholestazės vystymas tampa įmanomas net ir tada, kai nėra pagrindinio tulžies latako pertvaros. Tačiau egzistuojanti intrahepatinės tvarkos tulžies latakų obstrukcija neišvengiamai sukelia cholestazės sindromo vystymąsi.

Simptomai ir cholestazės požymiai

Cholestazinis sindromas, kurį sukelia per didelė tulžies rūgščių ir kitų tulžies komponentų išsiskyrimas kepenyse ir kituose žmogaus kūno audiniuose, neišvengiamai lydima patologinių struktūrinių pokyčių tikslinių organų, turinčių specifinių klinikinių ir laboratorinių apraiškų.

Atsižvelgiant į cholestazės klinikinių variantų ir jų intensyvumo raidą, nustatomi trys pagrindiniai mechanizmai: per didelis tulžies komponentų nusėdimas cirkuliuojančiame kraujyje ir audiniuose, reikšmingas tulžies koncentracijos sumažėjimas dvylikapirštės žarnos srityje, tulžies rūgščių toksiškos žalos poveikis hepatocitams. Tam tikrų klinikinių simptomų pasireiškimo intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo fono ligos, kepenų ląstelių nepakankamumo sunkumo ir hepatocitų ekstretinės funkcijos pažeidimo sunkumo.

Šios patologinės būklės pagrindiniai klinikiniai kriterijai, nepriklausomai nuo formos, kurioje vyksta cholestazė, yra odos niežėjimas su cholestaze, taip pat su virškinimo sutrikimų ir maistinių medžiagų įsisavinimo žarnyne požymiai. Cholestazės chroniško kulkšnies pasireiškimo ligos simptomai yra tipiškas odos pažeidimas kaip hiperpigmentacijos ir ksantalmos formavimo, taip pat kepenų distrofijos kaip kaulų audinio pažeidimo atspindžio forma. Kepenų osteodistrofijos vystymą skatina vitamino D ir E trūkumas, o pradinės šio komplikacijos apraiškos yra skausmingas sindromas krūtinės ląstos stuburo projekcijoje. Be to, šiam pacientų grupei kyla spontaninių patologinių lūžių rizika dėl difuzinės osteoporozės .

Cholestazės ypatumas yra tas, kad astheninio sindromo pasireiškimas pasireiškia tik kartu su hepatoceliuliniu pažeidimu, pasireiškiantis nemotyvuotu silpnumu, galvos svaigimu ir negalėjimu atlikti įprastinę fizinę krūvį. Jei yra intrahepatinė cholestazė, kepenų formos ir dydžio pokyčiai žymiai padidėja, jei skausmo sindromas visiškai nėra ir kepenų parenchimo struktūra sutrikusi. Smegenų parametrų padidėjimas vyksta tik kaip kartu su tulžies cirozės patologija, kuri yra labai reta.

Viena iš specifinių cholestazės apraiškų, leidžianti patyrusiems specialistams nustatyti išankstinę diagnozę neatliekant konkretaus paciento laboratorinio tyrimo, yra išmatos pasikeitimas, jo dienos kiekio padidėjimas, dusulys, spalvos pakitimai ir struktūriniai anomalijos. Atsižvelgiant į tai, kad, kai cholestazė apsiriboja tulio rūgščių patekimu į storosios žarnos dvylikapirštės žarnos dalį, išmatų masės kaupiasi didelė neskaidytų riebalų koncentracija.

Žarnyno absorbcijos funkcijos pažeidimai neišvengiamai veikia vitamino balansą organizme. Taigi, net trumpas cholestazės kursas sukelia vitamino K trūkumo organizme vystymąsi, pasireiškiančią pernelyg gleivinių kraujavimu. Lėtinis cholestazis visoje situacijoje yra kartu su vitamino A trūkumu .

Žarnyno virškinimo ir absorbcijos funkcijos pažeidimas, kuris stebimas visuose cholestazės patogenezuose, yra ilgalaikis silpnėjantis viduriavimas . Gausiai diarėjos sindromas sukelia dehidratacijos vystymąsi ir daugelio elektrolitų ir kitų maistinių medžiagų išsiskyrimą. Šios būklės rezultatas yra malabsorbcijos sindromo ir progresuojančio paciento svorio mažėjimo raida net normaliomis mitybomis.

Svarbiausias klinikinis cholestazės klinikinis kriterijus yra patologomoninis odos pažeidimas ksanto forma, kurį rodo geltonosios naviko formos dėmės, atsirandančios dėl lipidų metabolizmo pažeidimo. Mėgstamiausia šių pokyčių lokalizacija yra viršutinės kamieno dalies oda, taip pat natūralių odos raukšlių plotas. Ksantomų atsiradimas ir išnykimas gali būti laikomas diagnostikos ženklu, atspindinčiu cholesterolio kiekį kraujyje. Esant situacijai, kai paciento pigmento dėmės yra lokalizuotos tik paraorbitalo, specialistai taiko terminą "ksanthelasmas".

Taip pat cholestazę lydi manifestacijos, būdingos vario apykaitos sutrikimams organizme, nes normaliomis sąlygomis vario išsiskyrimas ir absorbcija plonojoje žarnoje yra dalijamasi su tulžimi. Ilgalaikei cholestazei būdingas didelis vario koncentracijos ir jo nusėdimo tikslinių organų kiekis pagal Vilsono-Konovalovo ligos tipą.

Pagrindinė cholestazės komplikacija, pasireiškusi 70% atvejų, esant ilgesniam laikui, yra pigmentinių akmenų susidarymas tulžies sistemos struktūrose ir kartu bakterinio cholangito požymiai. Be to, kiekvieno paciento klinikinė įvairovė gali skirtis priklausomai nuo fono ligos pasireiškimo.

Be charakteringų klinikinių apraiškų, leidžiančių patyrusiems specialistams teisingai nustatyti diagnozę jau pradiniame sąlytyje su cholestazės pacientu, yra tam tikras algoritmas, leidžiantis ištirti šią pacientų kategoriją. Visi laboratorijoje naudojami instrumentiniai metodai, naudojami šioje situacijoje, yra skirti ne tik diagnozuoti cholestazę, bet ir nustatyti jo atsiradimo priežastį. Taigi, atliekant ultragarsinį tyrimą arba cholangiografiją, daugeliu atvejų galima nustatyti tikslią mechaninės blokados lokalizaciją į hepato-tulžies sistemos struktūrą. Jei yra įtarimų, kad pacientui yra intrahepatinė cholestazės versija, su sąlyga, kad kitose instrumentinėse priemonėse nėra informacijos, rekomenduojama atlikti punkcijos biopsiją.

Nėščių moterų cholestazė

Šios patologijos paplitimas tarp visų nėščių moterų yra 1: 500, o toks didelis procentas yra nustatomas pagal paveldėjimo šeimos tipą. Be to, cholestazė nėštumo metu yra linkusi į pasikartojančią progresą, todėl 80-90 proc. Atvejų nėštumas pasireiškia ir cholestazės požymiais. Nėščiosios cholestazės mirtinas mirtingumas yra ne daugiau kaip 10%, o daugeliu atvejų tai sukelia didžiulį kraujavimą iš gimdos dėl vitamino K trūkumo.

Nėštumo metu cholestazės vystymosi patogeneziniai mechanizmai paaiškinami estrogenų metabolizmo pažeidimu, kurie slopina tulžies susidarymą ir sekreciją. Esant situacijai, kai yra reikšmingas tulžies rūgščių ir kitų tulžies komponentų kaupimasis placentoje, žymiai padidėja ankstyvos gimdymo provokacinių priežasčių ankstyvosios vaisiaus vystymosi stadijos nesuderinamumas su gyvybe. Tarp gastroenterologų yra nuomonė, kad nėštumas yra provokuojantis genetinių gamybos defektų ir tulžies sekrecijos, atsiradusios nuo gimimo, vystymosi veiksnys.

Šios patologijos vystymosi rizikos grupė yra moterys, kurios yra trečiame nėštumo trimestre, o daugeliu atvejų vienintelis cholestazės klinikinis pasireiškimas yra skausmingas odos niežėjimas. Nustatyta, kad vyraujanti cholestazės odos pasireiškimo nėštumo metu lokalizacija yra viršutinė liemens pusė ir ypač delnų rankos. Daugeliu atvejų niežulys atsistato po moters pristatymo ne vėliau kaip po dviejų savaičių.

Didžiausią informaciją apie cholestazinio sindromo diagnozę nėštumo metu atlieka biocheminis kraujo tyrimas, kurio metu iš esmės padidėja tiesioginė bilirubino frakcija ir šarminės fosfatazės aktyvumas normaliomis ALT ir AST sąlygomis. Atliekant specialią tulžies rūgšties frakcijos kiekio tyrimą nėščiosios su cholestazės krauju sergančių žmonių kraujyje jų koncentracija gerokai padidėja 100 ar daugiau.

Nepaisant to, kad nustatant jo požymius nėštumo metu cholestazė nėštumo metu yra dažna patologija net ir visiškai sveikioms moterims, būtina atidžiai ištirti pacientą dėl kitų ligų, turinčių panašią klinikinę ir laboratorinę būklę (parenhematinę ir mechaninę gelta, paveldėtas ligas su medžiagų apykaitos sutrikimai, ūminė riebalinė hepatitas ).

Esant šiek tiek išreikštiems klinikiniams ir laboratoriniams cholestazės kriterijams, nėščios moters gydymas yra tik simptominių vaistų vartojimas (prometazinas 75 mg paros dozėje, fenobarbitalis, vartojant 45 mg per burną). Esant situacijai, kai nėščia moteris turi reikšmingą tulžies rūgščių kiekio perteklių ir nėra jokių indikacijų įprastam gimdymui, rekomenduojama vartoti vaistus, kurių veiksmai yra skirti sumažinti tulžies rūgščių kiekį serume (cholestiraminas, kurio paros dozė yra 12 g) kartu su Phytomenadione 10 mg po oda kartą per savaitę, o folio rūgštis - 1 mg per parą.

Ryšium su padidėjusia gimdos kraujavimo rizika, dieta su nėščių moterų cholestazėmis yra labai svarbi. Moteris turėtų valgyti pakankamai maisto, turinčio didelę vitamino K koncentraciją, taip pat riboti riebių maisto produktų vartojimą.

Vaikų cholestazė

Vaikų cholestazės atsiradimo dažnis naujagimio ir krūties laikotarpiu labai skiriasi skirtingų šalių ir regionų populiacijose, tačiau yra tam tikra tendencija didinti šios kategorijos pacientų choletazės dažnį. Negalima pamiršti ir trumpalaikių naujagimių cholestazinio sindromo pokyčių variantų, net jei jie nekelia didelės žalos vaiko sveikatai ir vystymuisi.

Vaikų cholestazės etiopatogenezinio varianto nustatymas yra labai svarbus, nes tolesnė paciento gydymo taktika priklauso nuo to. Šiuo metu dauguma neakvezinio cholestazės kūdikiams skirtų variantų yra absoliutus chirurginės intervencijos indikatorius, nes šiuolaikiniai ekstraheratinių tulžies latakų atresijos chirurginio gydymo metodai leidžia pasiekti gerų rezultatų pašalinant cholestazės požymius.

Bendrieji simptomai, būdingi etiopatogeneziniams cholestazės variantui, yra klinikinių ir laboratorinių požymių, rodančių, kad tulžies nutekėjimas pažeidžiamas, atsiradimas. Šiuo atveju klinikiniai kriterijai yra odos ir gleivinės akių odos dėmių atsiradimas, išmatos spalvos pokyčiai ir šlapimo patamsėjimas. Svarbiausias naujagimio cholestazės diagnostinis simptomas yra išmatų spalvos, nes jo keitimas leidžia įvertinti cholestazės dinamiką. Naujagimių atveju stipraus niežėjimo atsiradimas nėra būdingas, o vyresniame amžiuje intrahepaziniu cholestaziu pasireiškia stiprus odos niežėjimas . Reikėtų nepamiršti, kad naujagimio metu cholestazė visada būna su gelta, kuri yra specifinis patognomoninis šios patologijos klinikinis žymeklis.

Vaikams kartu su sunkiais klinikiniais simptomais kartu su cholestaze yra reikšmingų laboratorinių rodiklių pokyčių, susijusių su konjuguoto bilirubino indekso padidėjimu, padidėjusiu bendro cholesterolio kiekio indeksu ir šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimu.

Dažniausias nepageidaujamo vaisto cholestazės atsiradimo atsiradimo priežastis naujagimio metu yra neegepinių tulžies takų atrezija, pasitaiko vieno iš 10 000 naujagimių. Vaikų cholestazės vystymosi intrahepatinis variantas vyksta su tiesiogine kepenų parenchimo virusinių, metabolinių ir imunologinių hepatoceliulinių pažeidimų.

Cholestazės vaistų korekcija yra vaistų, kurie pagerina tulžies išsiskyrimą, normalizavimas ir tulžies rūgščių nustatymas kraujo serume, paskyrimas, o vaisto pasirinkimas priklauso nuo cholestazės klinikinių ir laboratorinių apraiškų laipsnio (fenobarbitalis apskaičiuotoje 5 mg dozėje 1 kg vaisto svorio, cholestiramino per parą 4 g). Gliukokortikosteroidų preparatų paskyrimas laikomas nepagrįstu kūdikiams dėl visiško veiksmingumo stokos ir padidėjusios infekcinių komplikacijų atsiradimo rizikos.

Cholestazės gydymas

Kadangi cholestazė nėra nepriklausoma nosologinė forma ir yra pagrindinė fono ligos klinikinė ir laboratorinė parama, visi šios patologijos terapinių priemonių variantai klasifikuojami kaip simptominiai arba etiopatogeneziniai.

Pagrindinis cholestazės gydymo simptominio komponento pagrindinis tikslas yra pašalinti pagrindinius ligos požymius, ty niežėjimą. Geriausias būdas sustabdyti cholestazės odos išprovokavimą yra tulžies latakų nutekėjimas išoriniais arba vidiniais metodais, po kurio niežėjimas sustoja dvi dienas. Jei egzistuoja kontraindikacijos dėl tulžies latakų nutekėjimo, reikia vartoti cholestiraminą, kurio naudojimas leidžia pykti odą penkias dienas. Optimali vienkartinė kolestiramino dozė yra 4 g, o pageidaujamas būdas - pusryčiai, pietūs ir vakarienė. Hipoprotrombino požymių atsiradimas rodo, kad perėjimas prie parenteralinio cholestiramino vartojimo būdo minimalioje veiksmingoje dozėje.

Kitas vaistas, turintis veiksmingą antitrustinį poveikį, yra Ursodeoksicholio rūgštis. Ypač šis vaistas veiksmingas gydant pacientus, sergančius pirminės tulžies ciroze, apskaičiuotoje 10 mg dozėje 1 kg paciento svorio. Jei pirmiau minėtų preparatų vartojimo poveikis nepasireiškia, reikia skirti sedatyvinius preparatus trumpuoju kursu (fenobarbitalis 0,05 g du kartus per parą). Geras priešpriešinis poveikis yra gliukokortikosteroidų serijos preparatų, tačiau, atsižvelgiant į daugybę neigiamų reakcijų, susijusių su kaulų audinio pablogėjimu ir padidėjusia infekcinių komplikacijų rizika, šis gydymas yra labai retas.

Jei pacientui pasireiškia refrakterinis niežėjimas, kartu su kritinėmis cholesterolio koncentracijomis kraujyje ir ksantomatine neuropatija, plazmaferezė turėtų būti taikoma trumpuoju kursu. Tačiau daugeliu atvejų vienintelis metodas, leidžiantis šalinti ugniai atsparią odos niežėjimą cholestazėje, yra kepenų transplantacija.

Vaistų, turinčių ryškų hepatoprotective poveikį, vartojimas yra nurodytas intrahepatikos cholestazės versijoje ir pasirinktoje vaistinėje šioje situacijoje yra Heptralas. Hepatoprotective terapijos kursas yra parenterinis Heptralio dozavimas, kurio dozė yra 5 ml dvi savaites, o vėliau vaisto perdozavimas per parą 800 mg per parą mažiausiai du mėnesius. Rifampicinas turi panašų poveikį, kuris pagerina rūgščią mikroflorą, reikalingą normaliam tulžies rūgščių metabolizmui. Rifampicino vartojimo schema yra peroralinė 150 mg per parą dozė tris mėnesius.

Paciento tulžies suspaudimas yra chirurginių metodų taikymo pagrindas. Šiuo metu endoskopiniu metodu sėkmingai eliminuojamas papilfosfikterotomijos vykdymo metodas, kai gaunamas paciento, vartojančio cholestazę, bendras projektas į bendrą tulžies lataką. Esant tokiai situacijai, kai tulžies latakų obstrukciją sukelia esamas naviko pagrindas, pagrindinė onkologo užduotis - įvertinti navikų rezektumą. Jei naviko procesas yra neveikia, chirurgas turi nuspręsti atlikti balso trakto drenažą su endoskopine prieiga.

Naudojant bet kokį cholestazės chirurginį vadovą, reikia kruopštaus požiūrio į paciento pasiruošimą chirurginiam intervencijai, atsižvelgiant į didelę infekcinių ir hemoraginių komplikacijų atsiradimo riziką. Siekiant išvengti galimo kraujavimo, prieš cholestazę kenčiančio paciento paruošiamasis gydymas užtikrina parenteralinį vitamino K vartojimą, kai paros dozė yra 0,03 g. Siekiant sumažinti infekcinių komplikacijų riziką, priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu pacientą reikia gydyti tinkamu antibiotikais.

Pagrindinė lėtinės cholestazės gydymo nuoroda yra valgymo elgesio ir beriberio ištaisymas. Mitybos koregavimas - kasdienio meno praturtinimas produktais, kurių sudėtyje yra augalinių riebalų, ir griežtas neutralių riebalų naudojimo apribojimas. Jei pacientas sukurs minimalius vitamino A trūkumo pasireiškimus kreivinio regėjimo sumažėjimo pavidalu, rekomenduojama paruošiamojo riebalinio tirpalo dozę skirti 10 000 TV.

Be to, cholestazės lėtinis kelias visada lydimas kaulų formavimo proceso pažeidimo, kuris pasireiškia progresuojančios osteoporozės vystymusi ir šios patologinės būklės pasekmėmis. Nustatydamas pradines osteoporozės apraiškas pacientams, sergantiems cholestaze, būtina taikyti vitamino D pakaitinį gydymą pagal schemą: vieną kartą per mėnesį 100 000 TV injekcijų į raumenis arba 50 000 TV per burną 3 kartus per savaitę. Vitamino D paskyrimas yra pateisinamas, net jei nėra jokių kaulų audinio pažeidimų požymių kaip profilaktinį preparatą pacientams, kuriems yra ilgalaikis skrandžio sindromas.

Kai kuriais atvejais paciento cholestazinis sindromas gali pasireikšti esant stipriam skausmo sindromui kaulų projekcijoje, todėl šiuo atveju kalcio gliukonato į veną leidžiama išvesti į raumenis, kurių apskaičiuota dozė yra 15 mg 1 kg svorio ir 5 ml gliukozės tirpalo 500 ml. Be to, po kepenų transplantacijos pakaitinis gydymas kalcio ir vitamino D preparatais yra privalomas.