Neutropenija


нейтропения фото Neutropenija yra sumažėjęs neutrofilinių granuliocitų kiekis bendrame kraujo ląstelių sudėtyje iki mažesnio kaip 1500 / μL lygio. Tiesiogiai priklauso paciento būklės sunkumas ir rimtų infekcinės ir bakterinės kilmės komplikacijų rizika neutropenijos sunkumo laipsnis.

Norint pasirinkti veiksmingą gydymą, reikia ne tik nustatyti neutrofilų sumažinimo faktą esant įprastoms kitų hematopoetinių ląstelių rodikliams, bet ir patikimai nustatyti šio pavojingos būklės etiopatogenetinį mechanizmą paciento sveikatai.

Sunkios neutropenijos dažnis yra ne daugiau kaip vienas epizodas 150 000 gyventojų. Mirtingumo nuo skirtingo sunkumo neutropenija lygis yra 10-60%.

Sunkios neutropenijos formos, kuriose neutrofilinių granulocitų kiekis periferiniame kraujyje neviršija 500 / μl, yra labai retas, tačiau pacientų, kuriems yra agranulocitozė, gydymui reikia nepamiršti labai didelio uždegiminių ligų, kurias sukelia paties paciento endogeninė flora, pavojų.

Neutropenijos priežastys

Siekiant suprasti neutropenijos patogenezinius mechanizmus, būtina atsižvelgti į normalios hematopozezės fiziologinius procesus ir šių gyvybinių kraujo ląstelių proliferaciją. Visas neutrofilų granulocitų gyvenimo trukmė trunka 15 dienų ir suskirstyta į tris fazes: pagrindinio kraujo apytakos organo proliferaciją, periferinio kraujo srauto laisvą cirkuliaciją ir, jei reikia, organuose ir audiniuose bei jų fiziologinį naikinimą.

Kiekvieno iš šių neutrofilinių granuliocitų gyvybinės veiklos laikotarpių pažeidimas gali tapti provokatoriumi tam tikros formos neutropenijos vystymuisi. Taigi granulocitų proliferacijos ir diferenciacijos pažeidimas kaulų čiulpų struktūroje gali atsirasti dėl įgimto defekto ir įvairių autoimuninių ligų, skirtingos lokalizacijos oncopathology.

Atsižvelgiant į tai, kad didesnė neutrofilų dalis nėra kraujo tekėjimo cirkuliuojančio kraujo laisvoje būsenoje, tačiau kraujo krešėjimo sienelėje (vadinamoje ribinėje neutrofilinių granulocitų frakcijoje) susidaro pseudoneutropenijos vystymosi sąlygos. Ši būklė būdinga neutrofilų sumažėjimui cirkuliuojančioje kraujyje, nors bendras neutrofilinių granuliocitų kiekis išlieka nepakitęs dėl daugybės prilipusių neutrofilų.

Daugelio neutrofilų išskyrimas atsiranda tik tada, kai jis yra paveiktas antileukocitų antikūnais.

Neutropenija priklauso poliotiologinių sindromų kategorijai, todėl ji gali veikti kaip pagrindinė būklė ir kaip kitų ligų komplikacija. Įgimtos ligos, kurioms būdingas neutropeninis sindromas, yra: ciklinė neutropenija, įgimtas imunodeficitas, genetiškai modifikuotas agranulocitozė , kaupimosi ligos (acidida, glikogenozė), mielokėjazija, fenotipinės anomalijos (metafizinės chondrodisplazijos, įgimtas insultas ).

Įgytos ligos, kartu su neutropenijos sindromu, yra: autoimuninės ligos (gerybinė anemija vaikams , sisteminė raudonoji vilkligė , Vegeros granulomatozė), kaulų čiulpų patologija ( aplazinė anemija , metastazės su lokalizavimu medulinio kanaluose, ilgalaikis poveikis jonizuotai spinduliuotei), infekcinių ligų gamta (bakterinis apibendrintas sepsis, ŽIV ir AIDS, citomegaloviruso pažeidimas, įvairios lokalizacijos tuberkuliozė ).

Atskira neutropenijos grupė yra vadinamosios "dozavimo formos", kurias sukelia tam tikrų vaistų grupių (gyvsidabrio diuretikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, antidepresantai, antitromboidai ir antihistamininiai vaistai) toksinis poveikis.

Neutropenijos simptomai

Tipiška klinikinė simptomai su neutropenijos sindromu išsivysto, kai periferiniame kraujyje pastebimas neutrofilinių granulocitų skaičiaus mažėjimas ir pasireiškia hipoplastinės anemijos simptomai.

Pirmasis būdingas neutropenijos simptomas yra nekrozinis ir opensinis keitimas su lokalizacija burnos ertmėje ( tonzilitas , stomatitas ir gingivitas ), krūtinės ląstos (pneumonija su tendencija prie absceso ir pleuros empiēma), oda (poodiniai abscesai, nagų liauka ir tarpulmoninė flegma), minkštieji audiniai pararketinė lokalizacija (žarnų paraproctitas fistulinėje formoje).

Esant tokiai situacijai, kai nektrozinės opensijos procesai daro įtaką plonojoje žarnoje, plečiasi nekrozinės enteropatijos klinika, o tai pasireiškia atsiradus ūminiam skausmui pilvo ertmėje be aiškios lokalizacijos, pykinimo ir vėmimo, nesusijusio su maisto vartojimu, ir žarnyno atonija su paciento polinkiu į vidurių užkietėjimą . Nekrozinės enteropatijos pavojus yra jo polinkis plėtoti komplikacijas, kurios kelia grėsmę paciento gyvenimui (žarnyno perforacija ir peritonitas).

Sergant sunkia neutropenija, kuri sukelia ilgalaikį antikonvulsantinių, sulfanilamidų, hipensibilizuojančių ir skausmą malšinančių vaistų vartojimą, susidaro ryškus klinikinių simptomų kompleksas su aštriu debiutu ir didelis mirštamumas. Ši neutropenijos forma reiškia imuninį agranulocitozę, kurią sukelia anti-leukocitų antikūnų reakcija į savo neutrofilinius granulocitus ir pasireiškia ūminiu karščiavimu, galvos skausmu, skausmais dideliuose sąnariuose ir sunkiu silpnumu. Įvairiuose organuose ir audiniuose išsiskiria uždegiminis komponentas (burnos ertmė, stemplė, makštis ir žarnynas) iki išsivysčiusios bendrosios septicemijos. Ūminio periodo trukmė 3-4 dienos, o 30% atvejų baigiasi mirtini rezultatai.

Taigi, kiekviename paciente, kuris dažnai yra užsikrėtusių infekcinėmis ligomis, ypač sergančiomis sunkia forma, reikėtų įtarti neutropeniją, ypač pacientams, kuriems taikoma radioterapija arba citotoksinis gydymas.

Esant pirminėms neutropenijos apraiškoms nėra būdingų paciento skundų, šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turi būti skiriamas objektyviam paciento patikrinimui, privalomai ištirti burnos ertmę, odą, išangę, kateterizaciją ir centrinės kraujagyslės venepunkciją, taip pat pilvo apčiuopimą.

Be svarbių klinikinių simptomų, norint nustatyti patikimą "neutropenijos" diagnozę, labai svarbu nustatyti laboratorinius pokyčius.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas karščiavimo karščiavimu sergančių pacientų laboratoriniam tyrimui, kuris reiškia ne tik bendrą kraujo tyrimą su granulocitų skaičiavimu, bet ir, jei reikia, dvigubą kraujo kultūrą, kad būtų patogeniškos bakterijos ir grybelinė ataka. Pooperaciniais pacientais būtina ištirti turinio išsiurbimą iš drenažo magistralės ir, esant atsipalaidavimui iš išmatų, rekomenduojama išmatuoti cholesterolio infekciją.

Labai svarbus neutropenijos diagnozavimui yra kaulų čiulpų hematopoetinės funkcijos tyrimas, kurio metu galima ne tik įvertinti vieną ar kitą hematopoieszės gemalo slopinimą, bet ir nustatyti jo atsiradimo priežastį.

Neutropenija vaikams

Neutropenija vaikystėje pasirodo kaip hipotiroidizmo pasirodymas kaulų čiulpuose ir skirtingais amžius skiriasi neutropenijos sindromo kriterijai. Taigi, neutropenija kūdikiui atsiranda su kiekybiniu neutrofilinių granulocitų kiekiu kraujyje mažiau nei 1000 / μL periferinio kraujo. Vyresniame amžiuje pagrindinis neutropenijos požymis yra kiekybinio neutrofilų kiekio sumažėjimas mažesnis nei 1500 / μl.

Iki vienerių metų amžiaus neutropenija dažniausiai būna ūminė ar lėtinė (klinikinė įvairovė vystosi per kelis mėnesius). Pirminiai neutropenijos sindromai susideda iš trijų pagrindinių formų: imuninės neutropenijos, lėtinės gerybinės neutropenijos ir genetiškai nustatytos formos.

Jei neutropenijos sindromas yra blogai išreikštas, tai yra, vaikas šiek tiek sumažina neutrofilinių granulocitų skaičių periferiniame kraujyje, dažniausiai pastebima asimptominė ligos eiga. Kai kuriais atvejais pasitaiko dažni pasikartojantys epitezai, susiję su ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis ligomis, turinčiomis tendenciją pailgėti progresuojant ir gydyti bakterijų komplikacijas. Paprastai neutropenijos duomenys nereikalauja specialaus gydymo ir yra tinkami gydyti standartiniais antivirusiniais ir antibakteriniais vaistais.

Vaikų vidutinio sunkumo neutropenija būdinga tendencija pasikartoti grybelinės-septinės ligos, pasireiškiančios infekcinio ir toksinio šoko požymiais.

Sunkiai neutropenijai vaikystėje visada būdingas sunkus intoksikacijos sindromas, karštasis karščiavimas ir sunkios žaizdos-destrukcinės komplikacijos su lokalizacija krūtinės ląstos, burnos ir pilvo ertmėse. Neteisingo gydymo sąlygomis, ši būklė greitai susilpnėja dėl bendrosios sepsio požymių, dažnai sukeliančių mirtį.

Nustatydami diagnozę privalomi kriterijai:

- šios patologijos apsunkinto paveldėjimo fakto nustatymas;

- vaiko klinikinių simptomų įvertinimas, taip pat kruopštus pirminio objektyvo tyrimas;

- savaitinis hemogramo įvertinimas, privalomai skaičiuojant visų tipų kraujo ląsteles (jei yra ciklinė neutropenija, hemogramą reikia vertinti bent du kartus per savaitę du mėnesius);

- nustatant vidutinio sunkumo neutropeniją patartina atlikti mielogramą;

- Jei yra su virusu susijusi neutropenija, serumo kraujo tyrimas reikalingas anti-granulocitų antikūnų titrams padidinti;

- esant pūlingoms nekrozėms, reikia atlikti kraujo bakterijų kultūrą, kad būtų galima nustatyti specifinę florą, sukeliančią neutropeninę būklę.

Vaikystėje galima pastebėti ne tik antrines neutropenijos sąlygas, bet ir pirminę paveldimą neutropeniją, kurių kiekviena turi savo srauto charakteristikas ir bendras ypatybes.

Visai paveldimajai neutropenijai būdingi bendrieji kriterijai yra: apsunkintos išminties faktas, klinikinių ir laboratorinių apraiškų debiutas per pirmuosius vaiko gyvenimo mėnesius, genetiniai defektai atskleidžiami molekulinės biologinės diagnostikos metodais.

Sunkios paveldimos neutropenijos formos yra Costmano sindromas, kuriam būdingas defektinio geno autosominis recesinis perdavimas, tačiau taip pat gali atsirasti ir atsitiktinis sergamumas. Su šia patologija, naujagimio laikotarpiu, vaikas dažnai kartoja bakterinių ir infekcinių ligų epizodus, turinčius tendenciją pasikartoti.

Su Costmano sindromu žymiai sumažėja neutrofilų granulocitų kiekis kraujyje, iki agranulocitozės išsivystymo (1 μl mažiau nei 300 neutrofilų). Su Costmano sindromu sergantiems vaikams gresia ūmus mieloblastinė leukemija ir mieloplastinis sindromas. Costmano sindromo liga yra priežastis, kodėl skiriama speciali visą gyvenimą terapija, naudojant kolonijas stimuliuojančius faktorius (filgrastimas po oda, kai paros dozė yra 6 mikrogramai / kg vaiko svorio). Kolonijas stimuliuojančio gydymo neveiksmingumo atveju sergančiam vaikui rekomenduojama atlikti alogeninį kaulų čiulpų transplantaciją.

Kita paveldima neutropenija, kartu su maža neutrofilinių granuliocitų išsiskyrimo iš medulinio kanalo veikla, pažeidimas yra vadinamoji "myelocaeca". Tokio tipo neutropeniją sukelia susiję pokyčiai, pasireiškę pagreitintame granulocitų apoptoze kaulų čiulpuose ir sumažėjusiam chemotaksiui. Per pirmuosius gyvenimo metus vaikas turi santykinę neutropeniją, susijusią su sunkia eozinofilija ir padidėjusiu monocitų kiekiu periferiniame kraujyje. Pridėjus bakterinę infekciją, pastebimas ryškus neutrofilinis leukocitozė , kuris greitai transformuojasi į leukopeniją .

Retkaracinė paveldima neutropenijos sindromo forma, pasireiškusi vaikystėje, yra ciklinė neutropenija, paveldima išimtinai recesyviai. Šio neutropinio sindromo pagrindinis skirtumas nuo kitų neutropenijos formų yra pertraukiamas srautas, esant krizėms. Ši neutropenija vadinama "cikline", nes ji turi aiškų laikotarpį kitai krizei (vidutiniškai 3-8 dienos) ir aiškiai tarpinio laikotarpio (2 savaičių-3 mėnesių). Nuo krizės pradžios vaikas turi ryškių klinikinių ir laboratorinių požymių, kurie labai sutrinka neutrofilinių granulocitų skaičiaus ir tuo pačiu metu monocitozės ir eozinofilijos, atsiradimo židinių infekcijos įvairiose vietose su žarnos turiniu. Pasibaigus neutropenijos krizei, vaiko bendra sveikatos būklė ir leukocitų kraujo formulės parametrai normalizuojasi.

Pagrindiniai ciklinės neutropenijos gydymo būdai yra kolonijas stimuliuojančių veiksnių paskyrimas prieš dvi dienas iki numatomos krizės pradžios. Specialaus gydymo trukmė priklauso nuo granulocitų skaičiaus normalizavimo periferiniame kraujyje laipsnio.

Febrilinė neutropenija

Febrilinė neutropenija arba "neutropeninis karščiavimas" yra ūmi sunki paciento būklė, kuri atsiranda, kai periferiniame kraujyje pastebimas neutrofilinių granulocitų sumažėjimas.

Karščiavimo neutropenijos sindromo tipiniai simptomai yra: karščiavimas karščiavimas, stiprus šaltkrėtis, po to padidėjęs prakaitavimas, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis ir tuo pačiu metu smarkus arterinio sistolinio slėgio sumažėjimas, kol pasireiškia hipotenzinio šoko požymiai.

Atsižvelgiant į tai, kad žmogaus kūne yra žymiai sumažėjęs neutrofilinių leukocitų, atsakingų už imuninio atsako susidarymą ir uždegiminės reakcijos susidarymą, pacientas dažnai neįtaria pagrindinio infekcijos dėmesio. Ir tik esant ilgesnei ligos eigai, esant ryškiai imunosupresijai, atsiranda skirtingos lokalizacijos gleivinės-septinės žarnos.

Febrilinė neutropenija dažniausiai pasitaiko pacientams, kurie pakartotinai išgyveno didžiulę citotoksinę ir radiacinę terapiją, vartojamą piktybiniuose navikuose, ir yra laikoma hiperergine reakcija į narkotikų toksinį poveikį.

Pacientams, sergantiems febriliu neutropenija, yra sunkus infekcinių ligų kursas, kad sveikas žmogus nesukelia ilgalaikio sveikatos sutrikimo. Dėl staigios imuniteto slopinimo pacientams, sergantiems febriline neutropenija, greitai plintanti infekcija nuo pirminio susikaupimo iki visų audinių ir organų, taip sukeliamas generalizuotas sepsis.

Pagrindiniai febrilinės neutropenijos infekcijos sukėlėjai yra anaerobiniai mikroorganizmai, klostridijos ir patogeniški gramteigiami kokos, taip pat reinfection with herpes and citomegalovirus virusus.

Nustačius neutrofilinių granulocitų kiekio sumažėjimą kartu su išreikštu apsinuodijimo sindromu, norint pasirinkti tinkamą ir tinkamą gydymo būdą, būtina nustatyti kraujo ir biologinius skysčius, kad būtų galima nustatyti jautrumą įvairių grupių antibakteriniams vaistams.

Karščiavimo neutropenijos antibakterinis gydymas turėtų priklausyti nuo kombinuotų gydymo režimų, atsižvelgiant į antibakterinių vaistinių preparatų, kurie turi įtakos tiek teigiamam, tiek gramneigiamam floros (Augmentin 375 mg 2 kartus per dieną per burną, 1 g per parą į raumenis, 1 g per parą į veną mėnesį, gentamicino dienos dozė 2,4 mg / kg į veną). Dėl to, kad šie antibakteriniai preparatai neigiamai veikia tiek patogenišką florą, tiek savo naudingą žarnyno mikroflorą, todėl sukelia grybelinės infekcijos plitimą, privaloma vartoti grybelines vaistas (flukonazolas, vartojamas per parą po 400 mg į veną ar per burną).

Paprastai antibiotikų empirinio gydymo veiksmingumas per pirmas dvi dienas yra vertinamas, o kliniškai ir laboratoriškai nenustatyta teigiamo klinikinių ir laboratorinių rodiklių dinamikos, todėl reikia skirti didžiulį priešgrybelinį gydymą (amfotericinas B, vartojant 0,25 mg / kg per parą dozę į veną).

Nespecifiniai simptominiai gydymo metodai, vartojami pagal griežtas indikacijas, siekiant palengvinti paciento būklę ir išvengti galimų komplikacijų, apima granulocitų masės perpylimą ir hiperimunines plazmos injekciją į veną.

Gerybine neutropenija

Lėtinė gerybinė neutropenija yra kraujo patologija, kuri pastebėta tik vaikystėje, kurios trukmė yra ne daugiau kaip dveji metai ir nereikalauja specialaus gydymo.

Kraujo tyrimo pokyčių registracija, patvirtinanti neutropeniją vaikui, yra įvairių profilių gydytojų (hematologas, alergologas-imunologas, neonatologas, pediatras) klinikinės stebėsenos pagrindimas. Ši kraujo patologija nesukelia sunkių sveikatos sutrikimų ir vaiko psichomotorijos.

Vaikystėje nėra specifinio etiopatogenezinio gerybinės neutropenijos pasireiškimo faktoriaus, o balto kraujo pokyčių požymių pasireiškimas dažniausiai yra susijęs su kraujo sistemos netobulumu dėl nepakankamo hematopoetinio audinio brandumo.

Be sumažėjusio kiekybinio neutrofilinių granulocitų kiekio kraujyje kiti pokyčiai nepastebimi. Geriamoji neutropenija yra būdinga sunkiam progresui ir beveik 100% atvejų yra palanki gyvenimo prognozė.

Remiantis medicininiais gerybinės neutropenijos gydymo metodais, naudojami tik antibakteriniai ir antivirusiniai gydymo būdai, kurių dozės nesiskiria nuo įprastų mažų vaikų bakterijų ir virusinių infekcijų gydymo būdų.

Neutropenijos gydymas

Tinkamo gydymo metodo pasirinkimas priklauso ne tik nuo paciento būklės sunkumo, bet ir nuo tariamų komplikacijų buvimo ar nebuvimo bei nuo organizmo individualių savybių. Nustatant paciento gydymo taktiką, patartina stebėti ligos eigą visą parą, todėl sunkios neutropenijos formos turėtų būti gydomos tik ligoninėje, kurioje yra hematologinis profilis.

Esant situacijai, kai yra įtarimas dėl infekcinės ligos, būtina nedelsiant pradėti taikyti etiopatogenezinį gydymą antibakteriniais vaistais didesnėmis dozėmis nei tuo pačiu patologija be neutropenijos. Renkantis tinkamą antibakterinį vaistą reikia atsižvelgti į dažniausiai pasitaikančių infekcinių ligų sukėlėjų antimikrobinį jautrumą ir jų galimą toksiškumą.

Dažniausiai antibakteriniai preparatai įvedami intraveninės infuzijos būdu per centrinę veną, tačiau aukso stafilokoko sukelta bakteremija patvirtinama, kad pacientas yra veninio kateterio pašalinimo požymis.

Antibiotikų terapijos trukmė gali skirtis priklausomai nuo neutropenijos formos, infekcijos sukėlėjų ir neutropenijos sunkumo. Visuotinai priimtini antibakterinio gydymo veiksmingumo kriterijai yra paciento būklės pagerėjimas per pirmąsias 72 valandas, o teigiamos dinamikos nebuvimas yra pagrindimas pakeisti antibiotiką arba padidinti anksčiau naudoto antibakterinio vaisto dozę.

Dėl trumpalaikės neutropenijos formos, pastebėtos vartojant imunosupresinį gydymą vėžiu sergantiems pacientams, taip pat reikalingas antibakterinis empirinis gydymas, ilgesnis nei neutrofilinių granulocitų skaičiaus padidėjimas daugiau nei 500/1 μl.

Teigiamo paciento būklės dinamikos nebuvimas antibakteriniu terapija gali būti dėl atsparių mikroorganizmų sukeltos infekcijos, dviejų ar daugiau bakterijų sukeliamų superinfekcijų, nepakankamo antibiotikų koncentracijos serume ir audiniuose ar ribotos lokalizacijos (absceso) infekcijos.

Susijęs su gydymu antibiotikais, ilgalaikio karščiavimo pacientas su neutropenija rekomendavo skirti priešgrybelinį gydymą (amfotericinas 0,25 mg / kg kūno svorio per dieną). Profilaktinių vaistų nuo grybelinių preparatų vartojimas yra nepagrįstas ir nepagrįstas gydant neutropeniją. Trimetoprimas-sulfametoksazolas yra antibakterinis preparatas, naudojamas pacientams su lengva neutropenija, kurių didžiausia paros dozė yra 100 mg, vartojant profilaktiškai, atsižvelgiant į galimą šalutinio poveikio pasireiškimą (žarnyno ir burnos ertmės gleivinės kandidozė, mikroorganizmų atsparumo antibakteriniams vaistams provokacija, mielosupresyvus poveikis).

Neseniai sunkios neutropenijos formos gydymas, naudojant kolonijas stimuliuojančius veiksnius, tapo plačiai paplitęs, ypač febrilio tipo neutropenijos sindromu. Be to, šių vaistų vartojimo sritis yra galimos infekcinių komplikacijų prevencija pacientams, kuriems neseniai buvo atlikta kaulų čiulpų transplantacija. Pasirinktini vaistai šioje situacijoje yra kolonijas stimuliuojantys veiksniai, kurių veiksmingumas yra įrodytas (Filgrastimo 5 mg / 1 kg kūno svorio per dieną į veną, molgrimostinas per parą po 5 μg / kg po oda), kurie naudojami prieš normalizuojant neutrofilų granulocitų skaičių kraujyje.

Be to, sudėtingame neutropenijos gydymo procese yra simptominių vaistų vartojimas, kurie savaime nepaveikia neutrofilų proliferacijos ir brandinimo pagerėjimo, bet kurie turi įtakos jų pasiskirstymo ir skilimo procesui. Šiai grupei priskiriami gliukokortikoidiniai hormonai (hidrokortizonas, kurio paros dozė yra 250 mg), vaistiniai preparatai, kurie pagerina medžiagų apykaitos procesus organizme (pentoksilio per dieną 600 mg per burną, Leukeno 0,02 g 3 kartus per parą, 2 g gliukozės per dieną ), taip pat folio rūgštis, skaičiuojant dienos dozę 1 mg / kg kūno svorio.

Nuo operatyvios terapijos dėl neutropenijos dėl padidėjusio sunaikinimo neutrofilinių granulocitų blužnyje parodoma splenektomija. Absoliučios kontraindikacijos į šios operacijos produktą yra sunkus neutropenijos sindromas ir bendrasis infekcinis procesas.