Pneumotoraksas


пневмоторакс фото Pneumotoraksas yra pernelyg didelis oro kaupimas tarp pleuros lapų, dėl kurio atsiranda trumpalaikis arba ilgalaikis kvėpavimo funkcijos sutrikimas plaučiuose ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Visi pneumotorakso atvejai gali būti priskiriami vienai iš trijų pagrindinių formų: jatrogeninis (diagnostinių ir terapinių manipuliacijų komplikacija), trauminis (yra tiesioginis ryšys su krūtinės ertmės krūtinės aparato traumomis) arba spontaninė plaučių pneumotoraksas (staigus visceralio pleuros lapo pažeidimas).

Esant situacijai, kai pleuros ertmėje nėra tiesioginio ryšio su aplinkos oru, susižalojimo metu kritusio oro kiekis vienoje ar abiejų peristalių ertmėje yra vienodas, todėl atsiranda uždaras pneumotoraksas.

Atviras pneumotoraksas vystosi tuo atveju, kai yra išsaugotas pleuros ertmės ir aplinkinės aplinkos defektas, dėl kurio oro laisva yra, nes ji kaupiasi tarp pleuros lakštų ir yra pašalinama iš pleuros ertmės kvėpavimo takų judėjimo metu.

Vožtuvų pneumotoraksas panašus į atvirus patogeniškus kilmės mechanizmus, tačiau pagrindinis skirtumas yra tas, kad kvėpavimo metu judesio minkštųjų audinių struktūros kinta, taigi oro plitimas pleuros ertmėje kaupiasi daugiau, nei jis pašalinamas iš jo. Pradiniame etape kompensaciniai mechanizmai susidoroja su didėjančiu intrapleuros spaudimu, tačiau situacijoje, kai intrapleurinio slėgio lygis viršija atmosferos slėgio indeksus, atsiranda įtemptas pneumotoraksas, kuris labai apsunkina paciento būklę ir reikalauja skubios chirurginės intervencijos.

Kuriant tikslią diagnozę, būtina įvertinti ne tik oro tūrį pleuros ertmėje, bet ir plaučių žlugimo laipsnį, kuris daugiausia turi įtakos kvėpavimo funkcijos pažeidimui. Be plaučių kolapso pažeidimo šone, pleuros ertmėje gali pasireikšti skysčių ar kraujo kaupimasis. Esant tokiai situacijai, mes kalbame apie hemopneumotoraką, o gydymo dydis priklauso nuo ligos sunkumo. Kitas pneumotorakso tipas yra pyopneumotorax, tai yra bendras žarnos ir oro kaupimasis vienoje arba abiejų pleuros ertmėje.

Pneumotorakso priežastys

Kiekviena iš trijų pagrindinių pneumotorakso formų gali išsivystyti, kai susiduria su tam tikru etiopatogeneziniu veiksniu arba kartu.

Pneumotorakso trauminis gimdymas sukelia trauminį poveikį krūtinės ląstos ertmių organams: krūtinės ertmėje prasiskverbę smūgiai ir įbrėžimai, krūtinės ląstelių organų įtaka bukoms objektams, sukelianti šonkaulių lūžius, suskaidžius fragmentus arba plaučių parenchimo plyšimą.

Pneumotorakso jatrogeninis pobūdis susijęs su vienpusio ar dvipusio oro kaupimu pleuros ertmėje, sukeltam netinkamai atliktais diagnostiniais ar terapiniais manipuliacijomis (pleuros punkcija su plaučių pažeidimu, pleuros biopsija, kateterizacija per centrinę veninę prieigą, endoskopinė transbronchialinė biopsija su bronchų sienos perforacija, barotrauma kaip komplikacija dirbtinės ventiliacija).

Savanoriško pneumotorakso atsiradimas negali būti susietas su bet kuriuo konkrečiu etiologiniu faktoriumi, nes jis atsiranda dėl visiškos gerovės, tačiau yra patologinių būklių, kurioms gresia pavojus, ir gali veikti kaip pneumotorakso provokatorius: plaučių broncho-plaučių sistemos patologija (lėtinė obstrukcinė plaučių liga, astmos , cistinės fibrozės , emfizeminės Bulla), plaučių ligos, infekcinio pobūdžio ( tuberkuliozė , Pneumocystis pneumonija, plaučių abscesas O) intersticinės plaučių patologija (Vegenerio granuliomatozės, sarkoidozė , idiopatinė plaučių fibrozė), sisteminė jungiamojo audinio ligos ( sklerodermija , dermatomiozitas , reumatoidinis artritas), vėžys plaučiuose ( sarkoma , centrinis plaučių vėžio ).

Yra atskira nosologinė "menstruacinio pneumotorakso" forma, kurios pasireiškimai aiškiai priklauso nuo menstruacijų laiko ir moterų, sergančių endometriozėmis. Ši patologija yra labai reta ir dažniausiai nereikia specialios diagnozės.

Pneumotorakso simptomai

Paciento klinikinių simptomų pasireiškimas ir jų sunkumo laipsnis priklauso nuo pneumotorakso tipo, oro kiekio pleuros ertmėje ir kūno kompensacinių savybių. Širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumo požymių buvimas ar nebuvimas priklauso nuo plaučių žlugimo laipsnio ir vidurių smegenų organų suspaudimo laipsnio.

Klasikinės formos pneumotoraksas yra staigus neatidėliotinas atvejis, kuris pasireiškia staigiu klinikinių simptomų komplekso debiutu ir greitu simptomų padidėjimu. Pirmas pneumotorakso požymis yra aštrių susiuvimo skausmas krūtinėje, dažnai be aiškios lokalizacijos ir spinduliuojantis prie peties diržo, kaklo ir pilvo ertmės viršutinės dalies. Kai kuriems pacientams nepasireiškia ryškus skausmo sindromas, tačiau skundžiasi dėl ūminio oro trūkumo ir dusulys, dėl kurio padidėja kvėpavimo takų judesių dažnis ir gylis.

Siekiant sumažinti skausmo sindromą ir dusulio sunkumą, pacientas yra priverstas užimti poziciją "gulėti ant skausmo" ir apriboti kvėpavimo judesių gelmę, kuri yra patogenezinis pneumotorakso simptomas. Jei yra atvirojo tipo pneumotorakso, tada per krūtinės žaizda yra putų kraujo išleidimas, kuris išsiskiria triukšmu.

Pneumotorakso simptomų pasireiškimo laipsnis tiesiogiai priklauso nuo plaučių paūmėjimo sunkumo laipsnio, todėl klasikinis simptomų kompleksas išsivysto su plaučių kolapsu (40%). Su mažu laisvųjų dujų kiekiu pleuros ertmėje yra lėtas latentinis srautas su nepaaiškintu skausmo sindromu, kuris didžiąja dalimi neigiamai veikia laiku nustatomą ligos diagnozę.

Esant pirminiam objektyviam paciento patikrinimui atskleidžiama blauzdos ir galvos odos viršutinės pusės cianozė . Pažeidus pusę krūtinės ląstos pusės vizualiai atsilieka nuo kvėpavimo veiksmų, palyginti su kita pusė, taip pat pastebima tariamo pneumotorakso pusiausvyros tarpsluoksnio patinimas.

Trauminiam pneumotoraksui dažnai būdingas oro skleidimas į tarpukamines ir poodines krūtinės ir kaklo erdves, dėl kurių atsiranda poodinės emfizemos požymių (minkštųjų audinių tūrio padidėjimas, skausmo pojūtis palpacijos metu).

Atsargiai atlikta perkusija ir plaučių auskarėjimas 100% atvejų leidžia patikimai nustatyti "pneumotoksinio" diagnozę. Taigi, perkusijos metu per sugadintą krūtinės pusę aptinkamas tuščias dėžutinis garsas, nes garso laidumas per orą yra labai geras, o auskuliantinis vezikulinis kvėpavimas visiškai nėra arba smarkiai susilpnėjęs.

Pneumotorakso įtarimas yra absoliutus patekimo į krūtinės krūtinės rentgeno krūtinės ertmę nustatymas, nes šis tyrimo metodas yra geriausias diagnozuojant oro buvimą pleuros ertmėje. Privalomas yra roentgenogramos veikimas stovint ir vėliau. Pneumotorakso požymiai yra laisvųjų dujų buvimas pleuros ertmėje, sumažėjęs plaučių kiekis pažeidimo šone, intensyvaus pneumotorakso atveju mediastininių struktūrų poslinkis nustatomas sveiku būdu.

Jei pleuros ertmėje yra ribotas oro kiekis, būtina atlikti kompiuterinę tomografiją, kuri leistų diagnozuoti ne tik ribotą pneumotoraką, bet ir jo atsiradimo priežastį (tuberkuliozė, emfizematiniai bullai, plaučių ligos kartu su intersticio patologija).

Reikėtų nepamiršti, kad per dieną po pneumotorakso atsiradimo galima prikabinti pleuros pleuros reakciją, kuri pasireiškia kūno temperatūros padidėjimu, skausmu krūtinėje kvėpavimo ir judesių metu. Vėliau kvėpavimo nepakankamumo reiškinys padidėja dėl pleuros ertmės sukibimo proceso, kuris trukdo plaučių audiniui plisti, padidėjimas.

Pneumotoraksas spontaniškas

Spontaninio pneumotorakso paplitimas yra 3-15 atvejų 100 000 gyventojų. Šios ligos rizikos grupė yra jauni vyrai su astenine konstitucija, kurie turi blogų įpročių rūkymo ir piktnaudžiavimo alkoholiu forma.

Manoma, kad pirminis spontaniškas pneumotoraksas išsivysto tais atvejais, kai nėra jokių patologinių pokyčių plaučiuose, tačiau daugybė atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose buvo naudojama videoturacoskopija ir kompiuterinė tomografija, rodo, kad 90 proc. Atvejų pasireiškė sublybuliška emfizematinė bulija.

Į laisvųjų dujų patekimo į pleuros ertmę pirminio pneumotorakso mechanizmas yra tai, kad visų pirma atsiranda uždegiminiai mažų kvėpavimo takų pokyčiai, dėl kurių audinyje esantis oras patenka į plaučių intersticinį audinį. Dėl padidėjusio slėgio, oras greitai skrenda į plaučių šaknį ir per viduriusios parietalinės pleuros lūžius į pleuros ertmę.

Pirminės spontaninės pneumotoraksos klinikinė simptomai atsiranda dėl visiškos gerovės ir susideda iš ūmaus skausmo sindromo, kuris išlieka pirmąją ligos dieną, pradžioje, po kurio išlieka tik dusulys. Tachikardijos išvaizda, išreikšta viršutinės krūtinės pusės cianozėmis, yra įrodymas, kad intensyvus pneumotoraksas vystosi.

Daugeliu atvejų atsiranda ribotas pneumotoraksas, kuriam nereikia specialaus gydymo ir atskirai išspręsta. Pasikartojantis pirminis spontaniškas pneumotoraksas sudaro 30% atvejų, paprastai tarp pirmojo epizodo ir recidyvo tai trunka šešis mėnesius.

Antrinis spontaniškas pneumotoraksas yra labiau agresyvus ir sunkus, nes jis atsiranda dėl plaučių ar širdies ir kraujagyslių ligų. Antrinio spontaniško pneumotorakso dažnis yra 2-5 atvejai 100 000 gyventojų, o rizikos grupė yra pagyvenę žmonės, serganti lėtinėmis plaučių ligomis.

Šioje situacijoje pagrindinė diagnostinė funkcija yra krūtinės skausmas ir dusulys, nors kai kuriais atvejais klinikinės apraiškos yra gana menkos. Šios ligos recidyvai stebimi 40% atvejų. Pneumotorakso simptomai atsiranda po pernelyg didelio fizinio krūvio ar psichoemocinio streso. Vienoje ar abiejose pusėse krūtinės yra aštrus daggerache, kartu sunku kvėpuoti ir sausas kosulys.

Esant situacijai, kai klinčių pneumotoraksas vyksta, dusulys palaipsniui didėja iki apnėjos , dėl padidėjusios hipoksijos ir hiperkapnijos yra padidėjusi pažeidimo pusė, dažnai sąmonės praradimas, yra krūtinės asimetrija. Jei oro srautas lėtai į pleuros ertmę ir nėra kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo požymių, skausmo sindromas nėra labai ryškus, o pneumotoraksas kartais atsiranda visiškai besimptomiai.

Objektyviai ištyrus pacientą su vožtuvo pneumotoraksu, būdingas simptominis garsas perkusijos metu ir sumažėjęs balso nervingumas pažeidimo šone. Sumažėja širdies nuovargio perkusijos ribos, o kietas pneumotoraksas yra uždarytas, širdies buklumo ribos perkeliamos priešinga kryptimi.

Papildomas tyrimo metodas, reikalingas spontaniškoms pneumotoraksėms diagnozuoti, yra rentgeno spinduliai standartinėse projekcijose, taip pat lateroskopija, leidžianti diagnozuoti net nedidelę laisvųjų dujų kiekį. Esant situacijai, kai kairiojo pleuros ertmėse susikaupia daug oro, diagnozė yra sudėtinga, nes klinikinės apraiškos ir EKG įrašymo pokyčiai gali simuliuoti ūminį miokardo infarktą . Tokiu atveju pacientui rekomenduojama nustatyti specifinius troponinus, kurių kiekis padidėja ūminiu koronariniu nepakankamumu .

Siekiant išaiškinti spontaniško pneumotorakso rūšį, rekomenduojamas pleuros punkcija su manometru. Uždarojo tipo pneumotorakso atveju yra būdingas ir mažai neigiamas, ir silpnai teigiamas intrapleginio slėgio lygis (nuo -3 cm.vod.st iki +4 cm.v.st.). Atviras spontaniškas pneumotoraksas lydi intrapleuros spaudimu artima nulinei vertei. Su vožtuvo spontanišku pneumotoraksu yra stipriai teigiamas intrapleuros slėgis, kuris progresuoja.

Hidropneumotorakso atvejais būtina, kad pleuros punktantas būtų ištirtas dėl specifinių patogenų buvimo, taip pat nustatant ląstelių sudėtį. Klinikinio pneumotorakso atveju rekomenduojama naudoti videotorakoskopiją, kuri leidžia patikimai nustatyti pleuros fistulės dydį ir vietą.

Atskirai reikėtų atkreipti dėmesį į spontaniško pneumotorakso atsiradimą naujagimiui, kuris yra padidėjęs intrabronchinis slėgis pirmojo įkvėpimo metu, kartu su nelygiu plaučių audinio tempimu. Vyresnio amžiaus vaikų vaikams spontaninės pneumotoraksos požymių atsiradimas dažniausiai susijęs su padidėjusiu bronchų liumenų spaudimu tokiose ligose kaip kokliušas , bronchų astma ir svetimkūnio aspiracija. Reikėtų nepamiršti, kad spontaniškos pneumotorakso atsiradimą vaikams gali sukelti įgimtų sulaikymo cistų ar jaučių plyšimas.

Vaikų pneumotorakso klinikinis simptomų kompleksas yra praktiškai toks pat kaip ir suaugusio amžiaus, tačiau jis būdingas greitu simptomų padidėjimu ir ryškiu traukulių sindromu, dažnai trukdančiu laiku nustatyti pagrindinę ligą.

Vaikystėje operacinės išmokos yra labai retos, jei yra patikimai diagnozuota plaučių anomalija ar bronchų stemplės sienelės sutrikimas.

Pneumotorakso pirmoji pagalba

Pirmoji neatidėliotina pagalba bet kokio tipo pneumotoraksui yra ne tik vaistų vartojimas, bet ir tam tikro režimo laikymasis. Pacientas visų pirma turi suteikti visišką psichinį ir fizinį poilsį ortostatinėje padėtyje, todėl šioje situacijoje chirurginėje ligoninėje būtina skubi hospitalizuoti greitąją pagalbą.

Reanimacijos pradžia turėtų būti atliekama greitosios pagalbos automobiliu. Jei pneumotoraksas atsiranda dėl kraujavimo krūtinėje ir kartu su kraujavimu, būtina uždengti sandarinimo tvą prie žaizdos paviršiaus ir skubiai pradėti širdies ir kraujagyslių vaistų vartojimą: Cordiamin 2 ml dozėje arba 1% Mesaton 1 ml po oda; Korglikona į veną leidžiama 0,06% 1 ml 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo; 10% 3 mg sulfocamfokaino po oda.

Analgesijos tikslais 5 mg injekcinio Baralgina į veną ir, jei reikia, 2% Promedolio tirpalo 1 ml su 1 ml 2 ml difenhidramino tirpalo į veną.

Esant stipriam hipoksijai ir hiperkapnijai, rekomenduojama naudoti deguonies terapiją su "juokiomis dujomis" ir deguonimi.

Pneumotorakso gydymas

Suteikusi pirmąją nepaprastąją pagalbą, pacientas yra hospitalizuotas chirurginėje ligoninėje. Terapinių priemonių, atliktų su įtariamu pneumotoraksu, skaičius tiesiogiai priklauso nuo pneumotorakso tipo ir dėl to, kad kartu yra patologija.

Jei yra ribotas pneumotoraksas, be medikamento organų suspaudimo požymių, patariama pradėti vartoti konservatyvųjį gydymą su visišku fiziniu ir psichoemociniu poilsiu bei tinkamu analgezija (2% Omnepona 2 ml tirpalo po oda).

Visiškai visiems pacientams, kuriems diagnozuotas pneumotoraksas, nepriklausomai nuo kraujo dujų sudėties, rekomenduotinas tinkamas deguonies terapija, nes daug atsitiktinių imčių tyrimai įrodo, kad šio gydymo metodo naudingas poveikis pneumotorakso išsiskyrimui. Reikėtų nepamiršti, kad atliekant deguonies terapiją pacientams, sergantiems lėtinės plaučių ligos, rekomenduojama stebėti kraujo dujų sudėtis, kad būtų išvengta padidėjusių hiperkapijos požymių.

Skubios pleuros punkcijos pagaminimo požeminės ligos stadijoje indikacijos yra: dusulys ir sunki hipotenzija , kurią sukelia mediastininių struktūrų suspaudimas pleuros ertmėje esančiame ore. Pasyvus aspiracija, kuris atsiranda pleurės punkcijoje, 50-70% sukelia visišką skilimo plaučių sklidimą ir paciento būklės pagerėjimą.

Pacientai, sulaukę 50 metų ir pasikartojantys pneumotorakso, linkę nenaudoti paprastos pleuros punkcijos, tačiau sukurti drenažo vamzdelį ir aktyviai paskleisti orą.

Nedidelis visceralinės pleuros pažeidimas (iki 2 mm) gali būti užplombuotas lazerio ir diatreminio koaguliacija. Esant situacijai, kai pleuros lapo defektas yra didelis, per pirmąsias 2 dienas drenažo vamzdžio montavimo metu yra savarankiško uždarymo galimybė.

Kaip prevencinė gydymo priemonė plačiai naudojamas pleurodezės metodas, kuriame tetracycline milteliai yra įterpiami į pleuros ertmę, o tai prisideda prie pleuros lapų sukibimo.

Pneumotorakso operacija

Esant situacijai, kai pleuros ertmėje yra daug oro, pacientui parodoma nedidelė chirurginė intervencija - drenažo įrengimas pleuros ertmėje naudojant Bobrovo aparatą, skirtą pasyviai aspiracijai atlikti. Šis eksploatacijos vadovas nereikalauja specialaus paciento mokymų ir gali būti atliekamas net ligoninėje prieš ligoninę medicininių priežasčių.

Ši manipuliacija atliekama "sėdyne" vietoje esant vietinei anestezijai su 0,5 proc. Novocaino tirpalu 20 ml po oda, antros tarpjautinės dalies pro vidurio įpjovimo liniją projekcija. Po adekvačios anestezijos chirurgas atlieka paviršinių minkštųjų audinių pjūvį ir įveda specialią medicininę priemonę, vadinamą "trocar", per kurią į pleuros ertmę įterpiamas drenažas su fiksacija į odą. Oro aspiracijos kokybei didelę įtaką daro pasirinkto drenažo vamzdžio skersmuo. Taigi, esant trauminiam pneumotoraksui, pageidautina būti didesnio skersmens drenažo vamzdeliu. Drenažo vamzdžio galas nuleistas į Bobrovo galią, taip užtikrinant pasyvią aspiraciją. Esant situacijai, kai pasyvus aspiracija yra neveiksminga, patartina naudoti vakuuminį siurblį, kuris ištraukia orą iš pleuros ertmės.

Vykdant pleuros ertmės drenažą būtina griežtai laikytis visų jo įgyvendinimo taisyklių, nes ši manipuliacija turi įvairias įmanomas komplikacijas (poodinę ir tarpulmoninę emfizemą, skverbimąsi į širdį ir plaučius ir pleuros ertmės infekciją). Intraepelinis anestetikų vartojimas naudojamas kaip pleuros ertmės sanacija. Pleurinio drenažo pašalinimo indikacija - tai plaučių audinio išsiplėtimas ir laisvųjų dujų buvimo pleuros ertme požymių nebuvimas, patvirtintas rentgenograma.

Jei pacientui pasireiškia trauminis pneumotorakso požymis, kuris smarkiai pažeidžia plaučių audinį, jam parodomas skubus chirurginis įsikišimas, apimantis plaučių audinio defekto sustojimą, kraujavimo sustabdymą, sluoksniuotų siūlų siuvimą ant minkštųjų audinių krūtinėje ir privalomo drenažo vamzdžio įrengimo.

Pasikartojantis spontaniškas pneumotoraksas yra paciento diagnostikos ir terapinio vaizdo patikrinimo pagrindas, kurio metu toroskopas įvedamas per endoskopinę prieigą, leidžiantis vizualizuoti plaučių bulių buvimą ir jų pašalinimą.

Pagrindiniai pneumotorakso gydymo metodo uždaviniai yra: esamų pūslių pokyčių plaučių rezekcija, pleurodezės atlikimas. Chirurginė intervencija turi būti aiškiai pagrįsta. Taigi absoliučios indikacijos plataus torakotomijos vartojimui yra šios: konservatyviojo gydymo efekto trūkumas ir pleuros ertmės drenažo septynioms dienoms vartojimas, dvišalio spontaninio pneumotorakso požymiai, spontaninio hemopneumotorakso atsiradimas, pasikartojantis pneumotorakso eigai, net taikant cheminį pleurodesisą, pneumotorakso atsiradimą kaip profesinę ligą narai.

Reabilitacijos laikotarpiu po chirurginio gydymo pacientas turi griežtai laikytis rūkymo uždraudimo tvarkos, išvengti pernelyg didelio fizinio aktyvumo ir atsisakyti skristi lėktuve 1 mėnesį.

Pneumotorakso pasekmės

Daugeliu atvejų pneumotoraksas turi gerą sveikatos ir darbingumo atkūrimo prognozę, jei laiku teikiama tinkama medicininė priežiūra ir reikiamos reabilitacijos priemonės.

Mirtingas ligos pasekmes sukelia tik plati vožtuvo įtampa pneumotoraksas, kartu su centrinės hemodinamikos ir sunkios hipoksijos sutrikimu, taip pat su pneumotorakso komplikacija.

Po pneumotorakso išsivysto eksudatyvinis pleuritas, tai yra skysčio kaupimasis pleuros ertmėje ir infekcinio uždegimo pritvirtinimas, pleuros empiema. Plaučių empyema yra pavojinga liga, nes jei yra pavojus susirgti septine liga.

Trauminis pneumotoraksas 50% atvejų yra kartu su kraujo krešulių kaupimu pleuros sinusuose ir hemopneumotorakso vystymu, kuris kelia pavojų paciento gyvenimui, nes kartu su širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumu ir sunkiu aneminiu sindromu.

Ilgai trunkantis plaučių sutrikimas, kuris atsiranda su įtemptu pneumotoraksu, yra kartu su plaučių pneumotizavimu ir stagnacijos pobūdžio plaučių uždegimu. Ši sąlyga reikalauja ne tik skubių oro aspiracijos, bet ir masinio antibakterinio gydymo paskyrimo.

Kita dažna pneumotorakso komplikacija yra karšta plaučių edema, kurią sukelia intensyvus plaučių užaugimas po ilgo kolapso atsiradimo. Šią būklę greitai stabdo diuretikų paskyrimas adekvačią dozę, jei palaikoma palaikomoji širdies ir kraujagyslių sistemos priežiūra.